LAPORAN MINGGUAN

St
at
No. Us us DPJ Pemeriksaan
Nama Anamnesis Singkat Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tindakan
RM ia Pa P Penunjang
sie
n
766 Resti 17 BP dr. Keluhan utama : Nyeri KU: Baik, CM CKR dengan Inf Ringer Laktat Foto polos
894 Amelia th JS Satri kepala post KLL Primary survey : Multiple II/24 jam thorax AP :
o, A : airway paten (+), Vulnus Inj. Ceftriaxone dbn
RPS :
Sp. obstruksi jalan nafas (-). Excoriatum 2x 1gr
Pasien datang ke IGD Inj. Ketorolac 3x Cranium
B B : RR : 20 kpm dbn
dengan keluhan nyeri 30 mg
SpO2 : 98% Px. Lab darah
kepala setelah mengalami Inj. Ranitidine 2x
Pemeriksaan thorax : rutin:
KLL motor tunggal. Pasien 50 mg
pulmo : suara dasar dbn
tidak menggunakkan helm.
vesikuler (+/+),
Pasien mengaku sempat
C : TD : 120/70 mmHg
tidak sadarkan diri sekitar
Nadi : 82 kpm
5 menit saat perjalanan ke
Perdarahan internal : (-
RS. .Mual (-), muntah (+)1x
)
sebelum ke RS, kejang (-)
Perdarahan eksternal :
pandangan kabur (-),
(+) di palpebra sinistra
diplopia (-), Nyeri dada (-),
sesak nafas (-), nyeri perut
(-), nyeri tulang belakang (-
), cairan atau darah yang
keluar dari telinga atau
hidung (-), kelemahan
anggota gerak (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan
RPD :
Riwayat trauma
sebelumnya (-)
RPSos :
Merokok (-), minum
alkohol (-)
D : GCS : (E4V5M6) 15
Refleks cahaya (+/+)
Pupil isokor (+/+),
diameter 3 – 3 mm
Kekuatan otot : dalam
batas normal, tidak ada
kelemahan anggota
gerak
Tanda fracture basis
cranii : raccoon eyes (-),
battle sign (-), rinorhea
(-), ottorhea (-)
E.
VE di frontalis sinistra,
zygomaticum sinistra,
labia oris superior
Hematom di palpebra
superior sinistra
VE di regio manus
dextra
Vital Sign: TD: 120/70
mmHg, N: 82 x/menit,
RR: 20 x/menit, T: 36,7
°C

Status Generalis
Kepala: mesosefal, ca (-
/-), si (-/-)
Leher: pembesaran
KGB (-)
Thorax:
I: simetris, jejas (-),
kemerahan (-),
benjolan (-), hematom
(-), ictus cordis tidak
nampak.
P: Nyeri tekan (-), vocal
fremitus dbn.
P: sonor
A: cor: BJ I-II reguler,
murni
Pulmo: SDV (+/+), ST (-)
Abdomen:
I: datar, jejas (-),
kemerahan (-),
benjolan (-)
A: BU (+) dbn
P: NT (-)
P: timpani
Ekstremitas
I: hematom (-),
deformitas (-),VE di
regio manus dextra
P: pulsasi (+), NT (-)

Status Lokalis:
Kepala 1/3 proksimal
I: Vulnus excoriatum
pada frontalis sinistra
tertutup verban,
rembes darah (-),
hematom pada
palpebra sinistra
superior, perdarahan
konjungtiva sinistra,
gerakan bola mata
simetris kanan-kiri,
racoon eyes (-)
P: nyeri tekan (+) regio
frontal sinistra.
Kepala 1/3 medial
I: Vulnus excoriatum
pada zigomaticus
sinistra tertutup
verban, rembes darah
(-), battle sign (-)
P: nyeri tekan (+)
Kepala 1/3 distal
I: Vulnus excoriatum
pada labia oris superior
tertutup verban,
rembes darah (-),
edema labia oris (+)
P: nyeri tekan (-)
Intraoral
I : perdarahan (-),
laserasi (+) lidah,
deformitas (-), floating
maxilla (-)
P : nyeri tekan (-)
754 Turni 45 BP dr. Keluhan utama : Benjolan KU: Baik, CM Soft tissue Tindakan: eksisi Lab
500 th JS Satri di dahi kiri GCS : E4V5M6. tumor dan biopsi AL 10.2
o, RPS: Vital Sign: Frontalis
Foto Thorax
sp B Pasien datang dengan KU : Kompos Mentis susp. jinak Pre op:
Dbn
keluhan benjolan di dahi TD : 120/80 mmHg TxNxMx Inf. Asering
kiri. Benjolan muncul sejak RR : 20 x/m II/24jam Foto Cranium
2tahun yang lalu, awalnya N : 78 x/m Inj. Vicilin sx Dbn
sebesar kelereng dan T : 36.9 c 2x1.5gr
sekarang sebesar bola SpO2 : 98% Inj Norages
bekel. Pasien mengaku 3x1gr
benjolan pernah Status Lokalis: Meiact 2x200mg
dibersihkan di Puskesmas, Frontal Meloxicam
namun kemudian benjolan I: tampak massa pada 2x15mg
tetap muncul. Saat ini regio frontal,
benjolan tidak terasa nyeri, kemerahan (-), Post op:
tidak pernah keluar nanah, hiperpigmentasi (-), Meiact 2x200mg
tidak pernah terdapat luka. sama dengan warna Meloxicam
Nyeri kepala (-), pusing (-), kulit, ulkus (-) , nanah (- 2x15mg
mual (-), muntah (-), )
demam (-),benjolan pada P: teraba masa dengan
tempat lain (-), penurunan bentuk bulat, ukuran
BB secara drastis (-) sekitar 3x3cm,
RPD : konsistensi kenyal,
Riwayat benjolan (-) mobile, permukaan
Riwayat jatuh (-) rata, nyeri tekan (-),
RPK: teraba hangat (-)
Riwayat benjolan (-)