PANDUAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DI
POLI GERIATRI -GRAHA ADI YUSWA RSUD DR. SOETOMO &
UPT GRIYA WERDHA JAMBANGAN SURABAYA

Program A Angkatan XIV

Periode 1: tanggal 12 Nov – 8 Des 2018
Periode 2: tanggal 10 Des – 5 Jan 2019
Periode 3: tanggal 7 Jan – 2 Feb 2019
Periode 4 : tanggal 4 Feb – 2 Mar 2019

Tim Keperawatan Gerontik

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2018

1
 PROGRAM
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENDAHULUAN
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari. Proses menua merupakan
proses yang terus menerus secara alamiah, dimulai sejak lahir dan umumnya dialami oleh
semua mahluk hidup. Klien lansia mengalami kemunduran kerja fisik, berkurangnya
kelenturan badan, melambatnya waktu untuk bereaksi, penurunan respons tubuh terhadap
perubahan atau stress baik yang datang dari luar tubuh maupun yang berasal dari dalam tubuh
sendiri sehingga mempunyai kecenderungan kejadian gangguan kesehatan.
Tahun 2005 jumlah lansia meningkat mencapai 18,3 juta jiwa atau 8,2 % dari total
penduduk, angka harapan hidup juga meningkat dari rata – rata 45,7 pada 1971 menjadi 66,9
pada tahun 2005 dan diperkirakan pada tahun 2020 umur harapan hidup orang Indonesia rata
– rata menjadi menjadi 70 tahun (Depkes 2006). Mengingat jumlah lansia yang semakin
tinggi jika tidak diberikan intervensi kesehatan yang tepat maka angka kesakitan pada lansia
akan tinggi. Oleh karena itu perawat harus berpartisipasi dalam meningkatkan kesehatan
lansia dengan memberikan asuhan keperawatan khususnya pada lansia yang tinggal di panti.
II. MAKSUD DAN MANFAAT
2.1 MAKSUD
Pencapaian peningkatan kualitas tenaga keperawatan yang profesional, berorientasi
pada perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia kelompok usia lanjut melalui pemberian asuhan keperawatan yang
bersifat humanistic dengan pendekatan proses keperawatan.
2.2 MANFAAT
1. Lanjut usia mendapatkan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhannya.
2. Lanjut usia mendapatkan penjelasan tentang kesehatannya.
3. Lanjut usia mengetahui masalah kesehatan yang dideritanya.
4. Lanjut usia merasa aman, nyaman dan bahagia di usianya.
5. Panti mendapatkan masukan dalam pelayanan keperawatan lansia

2
III. TUJUAN PRAKTIK
3.2 TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti praktik mahasiswa akan dapat memberikan asuhan keperawatan
terhadap lansia secara profesional dengan pendekatan proses keperawatan.
3.3 TUJUAN KHUSUS
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan demensia.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan inkontinensia
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan imobilisasi
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan sakaratul maut
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan tidur
6. Mempertahankan kebugaran pada lansia
7. Memberikan pengobatan tradisional pada lansia
8. Melaksanakan bimbingan rekreatif, bimbingan sosial, bimbingan rohani dan
ketrampilan pada lansia

IV. CAPAIAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran, mahasiswa Program Studi
Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya
mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada lanjut usia
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan ysng peka budaya, etnik dan agama
dalam menyelesaikan masalah lansia dengan gangguan pada
a. Fungsi psikososial: Abuse dan Neglect, depresi, Post Power
syndrome
b. Fungsi kognitif : Demensia
c. Pendengaran
d. Penglihatan
e. Digestif dan nutrisi : KEP, Diabetes Mellitus
f. Eliminasi urine dan fekal: Inkontinensia, konstipasi dan diare

3
 g. Fungsi kardiovaskuler : hipertensi
h. Fungsi Neuro : CVA
i. Fungsi respirasi : TBC dan pneumonia
j. Kulit : Atopi
k. Istirahat dan tidur : Gangguan tidur
l. Keamanan dan mobilitas fisik: Jatuh, Atritis
m. Fungsi seksual
n. Fungsi spiritual
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
6. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan
7. Mempertahankan kebugaran pada lansia
8. Memenuhi kebutuhan spiritual pada lansia
9. Memenuhi kebutuhan lansia sakaratui maut, kematian dan berduka (Loss
and griefing)
10. Memberikan Asuhan Keperawatan komplementer pada lansia sesuai
dengan kebutuhan

V. STRATEGI
5.1 PERENCANAAN
1. Menentukan lahan praktik dan kelompok mahasiswa
2. Penjajakan ke Poli Graha Yuswa Griya Werdha Surabaya dan konfirmasi izin
penggunaan fasilitas, sarana dan prasarana bimbingan.
3. Rapat koordinasi pembimbing lahan praktik dan pembimbing dari FKp Unair.
4. Persiapan mahasiswa untuk praktek klinik di Griya Werdha Surabaya.

5.2 PELAKSANAAN PRAKTIK

1. Praktik Profesi Gerontik diikuti oleh 120 mahasiswa yang terbagi menjadi 4 tahap yaitu
a. Periode 1: tanggal 12 Nov – 8 Des 2018 = 23 Mahasiswa
b. Periode 2: tanggal 10 Des – 5 Jan 2019 = 31 Mahasiswa
c. Periode 3: tanggal 7 Jan – 2 Feb 2019 = 30 Mahasiswa
d. Periode 4 : tanggal 4 Feb – 2 Mar 2019 = 30 Mahasiswa
2. Pelaksanaan Kegiatan di UPT Griya Werdha Surabaya:
a. Fase Orientasi :

4
 1) Pembukaan, dilanjutkan orientasi di UPT Griya Werdha Surabaya
2) Setiap mahasiswa mendapat tugas menyusun 1 asuhan keperawatan.
3) Kelompok mahasiswa mendapat tugas asuhan keperawatan kelompok
lansia di panti werdha
4) Mahasiswa koordinasi dengan pendamping mengenai tata tertib di
panti.
b. Fase Identifikasi dan intervensi :
1) Mahasiswa mengumpulkan data tentang keadaan lansia secara
keseluruhan.
2) Mahasiswa mengumpulkan data tentang sarana dan pra sarana yang ada
di panti.
3) Mahasiswa koordinasi dengan Pembimbing dan Pendamping tentang
data yang telah diambil.
4) Mahasiswa melaksanakan desiminasi awal untuk askep kelompok
lansia di panti
5) Mahasiswa menentukan masalah dan intervensi yang akan dilakukan
c. Fase Implementasi :
1) Mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan pada kelompok lansia
dan lansia kelolaan.
2) Mahasiswa memberikan pendidikan kesehatan, bimbingan sosial,
bimbingan ketrampilan dan bimbingan rohani, dll.
d. Fase Resolusi :
1) Mahasiswa mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
2) Mahasiswa melaksanakan desiminasi akhir
3) Pelaksanakan ujian kasus
4) Mahasiswa melakukan terminasi terhadap lansia yang diasuhnya dan
kelompok lansia.
5) Penutupan praktik profesi di UPT Griya Werdha Surabaya
3. Pelaksanaan Kegiatan di Poli Geriatri RS Dr. Soetomo Surabaya:
a. Fase Orientasi :
1) Orientasi di poli Geriatri
2) Setiap mahasiswa mendapat tugas menyusun LP dan asuhan keperawatan.
3) Setiap kelompok kecil mendapat tugas membuat PKMRS dan Laporan Home Care
4) Kelompok yang ada di Poli mendapat tugas untuk melakukan seminar kasus,
berdasarkan kasus yang telah dikelola selama 1 minggu terakhir.
5
 5) Kelompok mahasiswa mendapat tugas intervensi keperawatan kelompok lansia
6) Mahasiswa koordinasi dengan pembimbing klinik di poli.
b. Fase Identifikasi dan intervensi :
1) Mahasiswa mendapatkan lansia untuk dilakukan asuhan keperawatan.
2) Mahasiswa koordinasi dengan Pembimbing dan Pendamping tentang data yang
telah diambil.
3) Mahasiswa menentukan masalah dan intervensi yang akan dilakukan
c. Fase Implementasi :
1) Mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan pada kelompok lansia dan lansia
kelolaan.
2) Mahasiswa memberikan pendidikan kesehatan, home care, latihan fisik, bimbingan
ketrampilan, bimbingan rekreatif, dan bimbingan rohani, dll.
d. Fase Evaluasi :
1) Mahasiswa mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
2) Mahasiswa melakukan terminasi terhadap lansia yang diasuhnya dan kelompok
lansia.
3) mahasiswa menyusun pelaporan

5.3 TATA TERTIB MAHASISWA

Seragam :
UPT Griya Werdha : atasan putih, bawah hitam, jas almamater, sepatu hitam
Poli Geriatri : Seragam putih profesi, sepatu hitam
5.5 EVALUASI
Evaluasi yang dilakukan melalui :
1. Evaluasi Struktur
1) Mahasiswa dapat mengikuti program profesi sesuai tujuan pembelajaran
2) Sarana dan prasarana mendukung pelaksanaan praktik profesi
2. Evaluasi Proses
1) Kehadiran mahasiswa selama praktika 100%
2) Pembimbing memberikan bimbingan secara efektik pada mahasiswa
3) Mahasiswa mampu bekerja sama dengan pembimbing dan staff di panti dan
poli geriatri
4) Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia
3. Evaluasi Hasil
1) Laporan ASKEP individu : 20%
6
 2) Laporan ASKEP Kelompok : 25%
3) Ujian : 25%
4) Agenda Pendampingan : 10%
5) Laporan Home care : 10%
6) PKRS : 10%
7) Laporan Seminar : 10%

5.6 DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING

1. Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si (JH)
2. Dr. Makhfudli, S.Kep.,Ns.,M.Ked (MF)
3. Ferry Efendi, S.Kep.,Ns, MSc, PhD (FE)
4. Dr. Retno Indarwati, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RI)
5. Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep (EU)
6. Setho Hadi S, S.Kep.,Ns.,MNS (CommHlth&PC) (SH)
7. Eka Mishbahatul M.Has , S.Kep.,Ns.,M.Kep (EM)
8. Silvia DW, S.Kep.,Ns.,M.Kep (SD)
9. Rista Fauziningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RF)

Pembimbing Klinik Poli Geriatri

1. Nuryati , S.Kep.,Ns
2. Nursilaturohima, Amd. Kep

Pendamping Klinik UPT Griya Werdha

1. Bagus Priyo Budi utomo
2. Ana Poni H
3. Lusiana Ika Putri
4. Nasiatul Khasanah
5. Noky andreas
6. Oki sugiarto
7. Zakharia Asih S
8. Sumariyanah
9. Ari wati soemarno
10.Oktavia Nur Hadianti

5.7 PENUGASAN
1. Poli Geriatri

7
 - Setiap kelompok kecil melaksanakan Home Care lansia dan membuat laporan Home Care
- Setiap kelompok kecil melaksanakan PKRS dengan menyusun SAP, Materi, Media
penyuluhan, dan resume PKRS
- Setiap individu membuat resume askep sebanyak 2 klien
- Pada saat pre conference mahasiswa sudah menyiapkan LP tentang proses menua dan
kasus (14 geriatrik sindrom atau kasus degeneratif )
- Melaksanakan pendampingan pada lansia dan dilaporkan dalam bentuk agenda
pendampingan (Form terlampir )

2. Panti Werdha
- Setiap individu membuat LP dan 1 askep lansia kelolaan
- Kelompok besar membuat askep kelompok lansia di panti werdha
- Melakukan desiminasi awal dan desiminasi akhir
- Ujian profesi Gerontik
- Menyusun laporan kelompok besar

5.8 Rinciaan Jadwal Pelaksanaan

A. Poli Geriatri RSUD Dr Soetomo
1. Periode 1 : 12 – 17 November 2018 dan 3 – 8 Desember 2018
2. Periode 2 : 10 – 15 Desember 2018 dan 31 Desember 2018 – 5 Januari 2019
3. Periode 3 : 7 – 12 Januari 2019 dan 28 Jan – 2 Februari 2019
4. Periode 4 : 4 – 9 Februari 2019 dan 25 Februari – 2 Maret 2019
Mahasiswa melakukan praktik profesi keperawatan gerontik di Poli Geriati RSUD
Soetomo pada hari Senin – Jumat pada pukul 07.00 – 14.00 WIB
B. Griya Werdha Jambangan
1. Periode 1 : 19 November – 1 Desember 2018
2. Periode 2 : 17 – 29 Desember 2018
3. Periode 3 : 14 – 26 Januari 2019
4. Periode 4 : 11 – 23 Februari 2019
Mahasiswa melakukan praktik profesi keperawatan gerontik selama 11 hari dengan 3
shift. Pembagian shift akan dilakukan kemudian. Jadwal shift dalam 1 hari adalah
sebagai berikut:
a. Shift 1 : 06.00 – 14.00 WIB
b. Shift 2 : 14.00 – 22.00 WIB
c. Shift 3 : 22.00 – 06.00 WIB

8
 DAFTAR ROTASI KELOMPOK PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA PROGRAM A 14
TGL PERIODE 1 PERIODE 2 PERIODE 3 PERIODE 4
12 - 17 19 - 24 26 Nov 3-8 10 - 15 17 - 24 - 29 31 Des 7 - 12 14 - 19 21 - 26 28 Jan 4-9 11 - 16 18 - 23 25 Feb
Nov Nov 2018 - 1 Des Des Des 22 Des 2019 - Jan Jan Jan - 2 Feb Feb Feb Feb -2
2018 2018 2018 2018 Des 2018 5 Jan 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 Mar
2018 2019 2019
POLI C4 a C4b C3a C3b C2a C2b C1a C1b
GERIATRI
Pembimbin EU RF EU RF, MF EM, RI SH,
g RI JH RI JH, FE RF, RF SD,
MF SD FE SH SD SH EM FE
UPT C4 C4 C3 C3 C2 C2 C1 C1
GRIYA
WERDHA
Pembimbin EU, RI, MF EU, RI, FE MF, FE, SD RI, RF, EM
g RF, JH, SD RF, JH, SH EM, RF, SH SH, SD, FE
LIBUR C4 b C4a C3b C3a C2b C2a C1a C1b
GERBONG

9
 DAFTAR KELOMPOK BIMBINGAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Periode 1: tanggal 12 Nov – 8 Des 2018 = 23 Mahasiswa

KELOMPO KELOMPOK C4 FASILITATOR
K
C4a SACHARISA AGAPE SUDIANI Elida Ulfiana
SENJA PUTRISIA F E
VONY NURUL KHASANAH
TESSA WIDYA KOSATI
ZAHROTUL FITRIA S Retno Indarwati
SHANTI INDAH LESTARI
VENNI HARIANI
SITI SHOLIHAH
YOLANDA EKA MAULIDA Makhfudli
SHINDY ARIATNA A
TRI AGUSTININGSIH
C4b SANTI DWI LESTARI Rista F
YENI RAHAYU
TITIN PARAMIDA
SUCOWATI DWI JATIS
YENIS ANGGI PRASTIWI Joni H
WIDYA FATHUL JANNAH
TIFFANI ROSITA
SAVIRA OCTAVIANA Sylvia D
WAHYU DWI SEPTINENGTIAS
THALIAH JIHAN NABILAH
SORAYA SALMA R

Periode 2: tanggal 10 Des – 5 Jan 2019 = 30 Mahasiswa

10
KELOMPO KELOMPOK C3 FASILITATOR
K
C3a MARISSA ULFAH Elida Ulfiana
NIKEN ARISKA PRAWESTI
PRATAMA SOLDY IZZULH
PRATIWI PUTRI MARMININGRUM
RETNO DEWI ANGGRAINI
MUHAMMAD TAUVAN RIANDI Retno Indarwati
NINING AMBARWATI
PRASETIYA WAHYUNI
PUTRI MEI SUNDARI
RETNO DWI SUSANTI
ROFITA WAHYU ANDRIANI
NADHIA PUTRI ULVA SARI Ferry Efendi
NOVITA ANGGRAENI A
OKTAVIANA RISTYA ANGGRAINI
PUTRI NANDANI ALIFAH
RACHMAD AZIZ SUPRIYADI
C3b MILADINA NAHAR Rista Fauziningtyas
NUR HIDAYANTI
NUZULIA AZIZI ISLAMIA
RAHENDRA WAHYU ANANDA
MOH. SAIFULLAH (A13)
NATALIA HARIS KRISPRIMADA Joni Haryanto
NUR PUJI WINASIS
NURIN SYARAFINA ISLAMI
RADEN RORO RATRI P.
RIDHA CAHYA PRAKHASI
NAVISA KHOIRUNISA Setho Hadisuyatmana
NEVIA RATRI INDRIANI
NUR TIN THURSINA
RETTY MERDIANTI
RIA RESTU RESMI RAHAYU

11
Periode 3: tanggal 7 Jan – 2 Feb 2019 = 30 Mahasiswa
KELOMPOK KELOMPOK C2 FASILITATOR
C2 a MARDHATILLAH SYAUQINA PUTRI Makhfudli
INTAN RULINITA SARI
INDAH FEBRIANA NILA
EVA SURYA OKTAVIANA
EVA DWI AGUSTIN
MAR'ATUL HASANAH Ferry Efendi
IRSA ALFIANI
IKA LUSDIANA
EVI NUR LAILI R K
EVA DIANA
LUTVIA PUSPITASARI Sylvia Dwi W
ISTINUR ALIFAH
IFTITAKHUR ROHMAH
GILANG DWI KUNCAHYO
ELYTA ZULIYANTI
C2b LUTVI CHOIRUNNISA' Eka Misbahatul
KARTIKA HARSAKTININGTYAS
HARIS ARGANATA
FAIZAH MAULIDIYAH
ELVANDA VANDINA ROMANDA
LUCY KARTIKA DEWI Rista Fauziningtyas
KIKI AYU KUSUMA
HAFIDA OKTAVIA
FARIDA ROHMAWATI
EMHA RAFI P
LATANSA HAYYIL ISLAM Setho Hadisuyatmana
LAILATUROHMAH KURNIAWATI
FITRIANA NUR AIDAH
FEBRIANA PERMITA SARI
ELSA YUNITA MUJARWATI

Periode 4 : tanggal 4 Feb – 2 Mar 2019 = 30 Mahasiswa

KELOMPOK KELOMPOK C1 FASILITATOR
12
C1a AHMAD PUTRO P. Retno Indarwati
ARFA ZIKRIANI
ASTRID ANGGRESWARI NUR S.
DIANA NURANI ROKHMAH
DIANA RACHMAWATI
AINUN SA`ANANIYAH Rista Fauziningtyas
APRHODITA EMAWATI G.
AVIATI FARADHIKA
DEVI WAHYU DWI OKTAVIANI
DWIDA RIZKI PRADIPTASIWI
AISYAH KARTIKA Eka Mishbahatul M.Has
ANNISHA ZUCHRUFIANY
AYU TRIA KARTIKA PUTRI
DEVI NOARITASARI
EKA FITRIYAH ROHMAH
C1b ALFIANI TRININGSIH Sylvia Dwi Wahyuni
ANNISA MUFIDAH
AUZAN MUTTAQIN
DESY RATNA SARI
ELISA MARIA WAHYUNI
ALIF ARDITIA YUDA Setho Hadisuyatmana
ANI RIHLATUN NI`MAH
BELLA NABILA WIJAYA K.
DESY INDAH NUR LESTARI
ELFIRA FITRIA ROHMA
AMALIA FARDIANA Ferry Efendi
ANDI BUDRAH B. A.
CHOLILATUL ZUHRIYA
CITRA INTAN TRISNALIA
EKA FITRIYAH ROHMAH

JADWAL BIMBINGAN POLI GERIATRI

Kelompok Senin selasa Rabu Kamis Jumat
C4 a EU RI MF EU RI, MF

13
C4 b RF JH SD JH RF,SD
C3 a EU RI FE RI EU,FE
C3 b JH RF SH RF JH, SH
C2 a MF FE SH SH MF, FE
C2 b EM SD RF SD RF, EM
C1 a RI RF EM RF RI, EM
C1 b SH FE EU FE JH, EU

JADWAL BIMBINGAN UPT GRIYA WERDHA

Kelompok Senin selasa Rabu Kamis Jumat
C4 EU RI JH RF,RI MF
SD RF JH MF SD,EU
C3 SH RI FE, EU RF JH
SH JH RI EU RF,FE
C2 MF FE SD, SH EM RF
SD EM MF RF FE, SH
C1 RI RF EM SH, FE SD
FE SD RF SH EM,RI

(Jadwal bersifat tentatif)

14
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN

Nama : ........................................................................................................................
...........

Umur : ........................................................................................................................
...........

Agama : ........................................................................................................................
...........

Alamat asal : ........................................................................................................................

...........

Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di

Panti ...................................................

2 DATA :
. KELUARGA

Nama : ........................................................................................................................
..........

Hubungan : ........................................................................................................................
..........

Pekerjaan : ........................................................................................................................
..........

Alamat : ...................................................................Telp : ..........................................

.........

3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :

.

Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

15
1. Kondisi Umum Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN :
.

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN :

3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel limfe :
Anemia :
KETERANGAN :

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN :

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
16
 Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL :

KETERANGAN :

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : .......................................................................................................
.
KETERANGAN :

9 Leher Ya Tidak
. Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGA :
N

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
17
 Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN :

12 Gastrointestinal Ya Tidak
. Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ..........................................................................................................
.
KETERANGAN :

13 Perkemihan Ya Tidak
. Dysuria :
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Frekuensi : ...........................................................................................................
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGA :
N

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
Riwayat menstruasi : ...................................................................................................
KETERANGAN :
18
 15. Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ...................................................................................................
Dampak ADL : ...................................................................................................
KETERANGAN :

16. Persyarafan Ya Tidak

Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN :

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

. Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil :
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping :

Persepsi tentang
kematian :..........................................................................................................................
.............................................................................................................. .
............
Dampak pada
ADL :...................................................................................................................................
........................................................................................................................
............
Spiritual
 Aktivitas
ibadah :...........................................................................................................................
................................................................................................................
............
 Hambatan :...............................................................................................................
............
…………………………………………………………………...
19
 ……………
KETERANGAN :...........................................................................................................................
............
..........................................................................................................................................................
...........

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :.............................................................................................................................
...........

 Kamar
mandi :.............................................................................................................................
 Dalam
rumah.wisma :..................................................................................................................
 Luar
rumah :..............................................................................................................................
...

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat ini :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL :

2. Aspek Kognitif :
3. Tes Keseimbangan :
4. GDS :
5. Status Nutrisi :
6. Fungsi social lansia :
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaa
n

20
21
Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Item yang dinilai Skor Skor

. Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 1 = Membutuhkan bantuan orang lain
2 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
[CITATION Lew06 \l 1057 ]

22
 2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama :

Tgl/Jam:

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : ..........................................
Hari :...............................................
Musim : ..........................................
Bulan : ...........................................
Tanggal :........................................
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: …………..........……..….…
Panti : ……………………….…..…..
Propinsi: …………………................
Wisma : …………………………......
Kabupaten/kota : ……………….….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
ATAU

Ejalah kata "DUNIA" secara mundur. Skor

1 poin per huruf dalam urutan yang benar

Variasi Jawaban Klien:

AINUD = 5; AIND = 4; AND = 3; AN = 2;
UINDA=1

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1)...................................
2)...................................

3). Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Klien menjawab :
........................................................

Minta klien untuk mengikuti perintah

23
 berikut yang terdiri 3 langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin)
7). Meminta klien untuk membaca kalimat
yang bertuliskan: “Tutup mata anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

24
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Hasil pengamatan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatu

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

25
4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

26
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya penurunan nafsu
makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan makanan
A 0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg
B 1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda
C
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
D 0 =Ya
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat
E
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19
F1 1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor maksimal 14

Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi

27
 6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

28
 7. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring
b Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
.
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d Tidak mampu bernafas dengan leluasa
.
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam hari
g. Kepanasan dimalam hari
h Mimpi buruk
.
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre-intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post-intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR

Komponen 1 Skor pertanyaan #9

Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60
menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a, jika jumlah
skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka
skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat tidur
( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2
; <65%=3 )
29
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0,
jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0,
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur klien yang
BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas tidur klien
yang BURUK

30
 ANALISA DATA

Tanggal Data DiagnosaKeperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

31
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien :

Wisma/ Ruang :

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC

Keperawatan Kriteria Hasil / NOC

32
(di Panti)

CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

NamaKlien :

Wisma/ Kamar :

Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan

33
34
(Untuk di Poli Geriatri) FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Klien :

Tgl DX Implementasi Evaluasi Para

/ Keperawata f
Jam n

35
 FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

N Hari/Tgl/Jam Klien Dx Kegiatan Rasional Tindakan

o Keperawatan
Uraikan : (uraikan alasan dan rasional
Nama kegiatan, berdasarkan hasil riset )
Proses pelaksanaan
Foto kegiatan

36
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas. Tanggal datang di panti
dan lama tinggal. Dapat dilihat dari rekam medik milik panti.
2. Data Keluarga : berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab terhadap diri
klien dalam pengambilan keputusan terkait pembiayaan, tindakan medis dan perawatan.
3. Status kesehatan sekarang:
- Keluhan utama : keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: informasi mengeni
pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi keluhan yang telah diketahui atau
dilakukan oleh klien
- Obat-obatan : obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien dalam kurun waktu
2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian dilakukan
4. Age Related Changes: perubahan terkait proses penuaan. Perubahan yang terjadi meliputi aspek
fisik, psikososial dan psipiritual. Pengisian pada aspek fisik menggunakan 2 pilihan yatiu “YA”
dan “TIDAK”, perawat dapat memilih pilihan yang sesuai dengan kondisi klien dengan
menggunakan tanda “centang” (√). Berikut ini adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu:
A. Kondisi Umum
Kelelahan :kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk beraktifitas, biasanya disertai
dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan dapat akut dan datang mendadak atau kronis.

Perubahan BB : kenaikan atau penurunan berat badan klien dibandingkan berat badan sekarang
dengan berat badan sebelum pengkajian
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang
ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur :suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan dalam jumlah,
kualitas, waktu tidur pada seorang individu sesuai dengan kebutuhan tidur lansia yaitu 6-7 jam
per hari
Kemampuan ADL : diisi dengan uraian efek kelelahan, perubahan BB, perubahan nafsu makan
dan gangguan tidur terhadap kegiatan sehari-hari klien.

B. Integumen
Lesi / luka : kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain
(Kozier, 1995).
Pruritus : rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat pada penderita dengan
penyakit kulit, dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan untuk
menggaruk(Djajakusumah, 2011).
Perubahan pigmen :
Memar : Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya kapiler
dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ( (Budiyanto, 1997).
Pola penyembuhan lesi :

C. Hematopic
Perdarahan abnormal : apabila klien mengalami perdarahan abnormal dalam hal jumlah, frekuensi
dan lama maka data keterangan diisi dengan jumlah, frekuensi dan lama perdarahan
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe,pada palpasi temuan
normal kelenjar limfe adalah tidak teraba
Anemia : penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit ( red cell count )(Bakta, 2006).

D. Kepala
Sakit kepala: rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu
sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk)(Sjahrir, 2008).
37
 Pusing: sensasi rasa berat, berputar (“nggliyeng) pada kepala.
Gatal pada kulit kepala: sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan, dapat
dikaitkan dengan penyakit katarak, presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma, kebutaan.
Pakai kacamata :pada kolom keterangan diisi dengan tipe lensa kacamata dan kekuatan lensa
apabila klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata :kondisi ini terjadi karena produksi air mata yang tidak normal dan tidak dapat
melubrikasi permukaan bagian depan kornea. Disertai gejala: mata pedih, penglihatan buram, tidak
bisa mengeluarkan air mata saat menangis, ‘beleken’, mata merah(Silaen, 2014).
Nyeri : Nyeri pada area mata, dapat dikaitkan dengan adanya infeksi pada mata dan peningkatan
tekanan intra okuler. Pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST.
Gatal : Gatal pada area mata apat dikaitkan ada benda asing dan infeksi
Photobobia :rasa tidak nyaman, takut, bahkan nyeri pada saat cahaya terang. Kondisi ini dapat
disebabkan karena gangguan, trauma, infeksi pada mata, gangguan pada saraf, ataupun gangguan
kejiwaan(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat photopobia perawat dapat mengisi
keterangan lebih lanjut mengenai kapan, dimana, dan perasaan yang muncul pada saat melihat
cahaya.
Diplopia : apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada area mata dalam kurun waktu
3 bulan terakhir.
Dampak ADL : Uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan dan gangguan mata pada
aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan mencari benda, klien menjadi sering jatuh,
tidak bisa membaca lama, buram melihat jalan, dll.

F. Telinga
Penurunan pendengaran : terjadi penurunan pada ketajaman pendengaran lansia, dapat diketahui
dengan tes bisik, tes detik jarum jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge : ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang berasal dari telinga tengah dan atau
dalam
Tinitus :klien merasa mendengar suara dari telinga atau kepala, namun sumber suara tidak
jelas(American Tinnitus Association, 2010). Klien sering mengeluh telinga berdenging.
Vertigo : Perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda disekitarnya bergerak
atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.
Alat bantu dengar : apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada kolom keterangan diuraikan
lama pemakaian alat pendengaran
Riwayat infeksi :infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir.
Kebiasaan membersihkan telinga : Apabila ada kebiasaan memebersihkan telinga, pada klom
keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan dan frekuensi membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran dan gangguan telinga
pada aktifitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, klien mengalami
gangguan keseimbangan.

G. Hidung Sinus
Rhinorrhea: Keluarnya cairan dari hidung, cairan yang seringkali keluar adalah cairan
38
 serebrospinal.
Discharge : Sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai
warna sekret. Discharge ini dapat mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi.
Epistaksis :atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat pecahnya pembuluh darah hidung.
Kondisi ini dapat mengidikasikan trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
Obstruksi : sumbatan pada hidung karena benda asiang, polip, sinusitis, atau influenza.
Pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang hidung.
Snoring : terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas tersumbat pangkal lidah
yang jatuh ke belakang.
Alergi : Adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi antara antibodi/sel limfosit
yang spesifik terhadap alergen yang masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr.
Soetomo, 1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis makana, debu atau
benda lain, serta reaksi alergi yang muncul pada pernafasan (hidung tersumbat, discharge, bersin,
sesak nafas)
Riwayat infeksi : infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir
H. Mulut, Tenggorakan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan : sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Perdarahan gusi : perdarahn gusi yang terjadi baik karena trauma, kondisi metabolik, kekurangan
vitamin C ataupun karena proses penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan letak perdarahn, jumlah
dan waktu terjadi perdarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa: rasa hilang total / tidak dapat merasakan (ageusia), rasa yang hilang sebagian
(hypogeusia), rasa yang terdistorsi (dysgeusia) seperti merasakan logam, atau rasa yang tidak
menyenangkan atau memuakkan (cacogeusia).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat Infeksi: infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir
Pola sikat gigi: diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia, frekuensi menyikat gigi, alat, dan
jenis pasta gigi yang digunakan.
Keterangan: Pada kolom keterangan dapat ditambahkan kebiasaan klien yang dapat mempengaruhi
kesehatan mulut dan tenggorokan, misal merokok, atau mengunyah daun sirih.

I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas

J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai lama dan jenis batuk, serta
usaha (pengobatan) yang telah dilakukan oleh lansia
Nafas pendek :merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada pernafasan
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai warna darah, lama
batuk, serta waktu terjadi hemoptisis
Wheezing : bunyi “ngik” nyaring pada saat ekspirasi, karena penyempitan salauran nafas atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan hiperesponsif
jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-ngik),
sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari.

K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih kanjut pada kolom keterangan
mengenai PQRST nyeri dada
Palpitasi : perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung atau kehilangan iramanya atau juga
iramanya bertambah cepat tanpa sebab dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan, tetapi
biasanya pa lpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (Petch, 1995).
Dipsnoe : keluhan susahbernafas dengan disertai salah satu tanda peningkatan usaha nafas (Nafas
cuping hidung, peningkatan frekuensi nafas, dan tarikan otot bantu nafas). Pada kolom keterangan
jika didapatkan klien mengalami dispnoe lengkapi dengan tanda/gejala peningkatan usaha nafas,
39
 serta suara nafas klien.
Paroximal nocturnal : Pada malam hari klien mengeluh sesak nafas.
Orthopnea : keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan duduk dan berdiri.
Seringkali muncul pada pasien dengan gagal jantung.
Murmur : suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada saat auskultasi. Murmur
dapat menjadi indikasi penyakit katup jantung(National Heart Lung and Blood Isntitute, 2012).
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada klien gagal jantung kanan
sering ditemui manifestasi edema tungkai. Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang muncul
adalah edema paru dg keluahan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan letak edema yang
dialami lansia

L. Gastrointestinal
Disphagia:
Nausea / vomiting:
Hemateemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai, jumlah,
frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang ingin
dikonsumsi.
Massa : apabila ditemukan benjolan pada daerah abdominal baik melelu observasi maupun palpasi.
Apabila ada temuan ini pada kolom keterangan perawat menjelaskan lebih lanjut mengenai letak
dan karakteristik benjolan.
Jaundice : warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin indirect diatas 3 mg per dL(Roche, 2004).
Perubahan pola BAB : diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu, cara (jongkok, duduk, diatas
tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses
Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemorrhoid : merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan perianus. Dilatasi ini
sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam
pleksus hemoroidalis(Robbins, 2007).
Pola BAB : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll) BAB dan
konsistensi feses

M.Perkemihan
Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih. Dysuria dapat mengindikasikan
gangguan pada perkemihan, tersering adalah infeksi saluran kencing (ISK) (Ballentine, 2014).
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari klien berkemih.
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak stabil. Kondisi ini sering
terjadi pada lansia laki-laki dengan pembesaran prostat (Dugdale, 2011).
Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan untuk menhan kencing, kondisi
ini berkaitan dengan ketidakmampuan otot dinnding kandung kemih berkontraksi.
Hematuria : kencing berwana merah darah. Kondisi ini dapat diindikasikan dengan trauma
uretra/ginjal, batu pada salauran kencing.
Poliuria : peningkatan pengeluaran urine ± 2,5-3 L/hari atau 40 ml/Kg/hari. Poliuri dapat
disebabkan oleh stres, ansietas, hipertiroid, demam, hipermetabolic, hiperparatiroid, Diabetes
Mellitus (Sarma, 2014)
Oliguria :penurunan pengeluaran urine hingga <500 ml/hari. Oliguria dapat menjado indikasi awal
adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr dan Miller, 1998).
NocturiaPoliuria: peningkatan pengeluaran urine terutama terjadi pada malam hari karena
gangguan pengeluaran arginin vasopresin (Sarma, 2014).
Inkontinensia :pengeluaran urine yang tidak terkendali,karena gangguan urologi, neurologis,
psikologis, dan lingkungan. Serin terjadai pada lansia terutama karena kelemahan sfingter uretra
internal (Fernandes, 2010)
Nyeri berkemih : sudah jelas
Pola BAK : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, berdiri, dengan menggunakan
kateter, diatas tempat tidur, dll) BAK dan warna urine.

N. Reproduksi
Laki-laki
Lesi : lesi pada daerah perianal, penis dan scrotum
Disharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah, cairan yang berbau

40
 Testiculer pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun spontan
Testiculer massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah sex : sudah jelas
Impotensi : ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan fungsi ereksi
untuk aktivitas seksual yang memuaskan.
Perempuan
Lesi : lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge : sekresi cairan abnormal pada vagina, misal: darah, nanah, cairan keputihan yang berbau
Postcoital bleeding : perdarahan yang keluar setelah coitus, dapat mengindikasikan cancer cervix.
Nyeri pelvis : Nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada tulang pelvis (fraktur,
osteoporosis, dislokasi sendi panggul, dll)
Prolaps organ panggul : Kondisi ini menunjukkan penonjolan atau penurunan satu atau lebih organ
panggul ke dalam atau keluar dari vagina. Organ panggul terdiri atas rahim, vagina, usus, dan kand-
ung kemih. Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot dan fascia.
Riwayat menstruasi : dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama menstruasi, teratur atau
tidak), apabila sudah menopouse dikaji sejak kapan menopouse terjadi.
Aktifitas seksual : diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungn seksual
Pap smear : sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada olom keterangan ditambahkan hasil
pap smear terakhir.

O. Muskuloskeletal
Nyeri Sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Bengkak : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan karakteristik bengkak
Kaku sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan waktu kaku sendi
Deformitas : Kelaina bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan adanya fraktur, dekompresi,
osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksiotot yang tidak disadari, sehingga otot tidak dapat berelaksasi.
Kram : Spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali menimbulkan nyeri. Kram otot dapat
diketahui melalui meraba atau melihat ada pengerasan otot.
Kelemahan otot : sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing, pada kolom
keterangan tambahkan skor yang didapatkan
Masalah gaya berjalan : lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien berjalan.
Nyeri punggung : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Pola latihan : Jelaskan kapan dan lama aktifitas fisik yang selama ini dilakuakn oleh lansia
(olahraga, rehab mediak, senam)
Dampak ADL : Jelaskan dampak gangguan muskuloskeletal pada aktivitas lansia, misal berjalan
menjadi terseok, dll

P. Persyarafan
Headache
Seizures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik kejang (lama, kapan, gambaran
kejang).
Syncope : kehilangan kesadaran sementara dan disertai kehilangan/ketidakmapuan untuk
mengontrol postural tone (postur tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglikemia, hipotensi,
penurunan curah jantung dan ketdakseimbangan cairan dan elektroli.
Tic/tremor :gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada ekstremitas atau seluruh tubuh,
kondisi ini mengindikasikan penyakit parkinson.
Paralysis : kelumpuhan, fungsi otot dan sarafmotorik/sensoris menghilang pada bagian
tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis : kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada
kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paresis.
Masalah memori : tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda kecil, atau peristiwa yang
bru saja terjadi

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
Cemas : kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak nyaman, tegang, gelisah
dan bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan.
Depresi : gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang menetap dan kehilangan
41
 ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari luar(Mayo Clinic Staff, 2014). Ditandai dengan
lansia menarik diri dari kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap aktivitas, pemeriksaan
lebih anjut menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale.
Ketakutan :
Insomnia
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : jelaskan mekanisme oping klien dalam menghadapi masalah
Persepsi tentang kematian : jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk menerima,
mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa kematian
Dampak pada ADL : Jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada kegiatan sehari
Spiritual
 Aktivitas ibadah : isi dengan penjelasan mengenai aktivitas ibadah klien, dimana dan
kapan dilakukan, serta apakah klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan
agama.
 Hambatan :isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang menghalangi klien untuk
melakukan ibadah, meliputi hambatan ketiadaan tempat, alat, ataupun dari diri klien
sendiri, misal klien tidak mengetahui/lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar : isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan siang/malam,
ventilasi, jarak kamar dan kamar mandi, pegangan dinding
Kamar mandi : Jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan.
Dalam rumah wisma : Pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia, pencahayaan, lantai.
Luar rumah : Tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak, pagar.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah disiapkan,
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada pengkajian diatas lansia
memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL.
2. Aspek Kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien sulit berkonsentrasi,
kehilangan memori.
3. Tes Keseimbangan
Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia memiliki hambatan
pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke, fraktur pada kaki, dan membutuhkan asistensi
untuk mobilisasi.

4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada pengkajian
psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda depresi.
5. Status Nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and National Council on the
Agingapabila pada pengkajian sistem gastrintestinal ditemukan kelainan, serta ada perubahan
nafsu makan dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah dilakuakn oleh klien

7. Fungsi sosial lansia

Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme koping negatif,
disertai adanya depresi dan kecemasan.

Kepustakaan
American Tinnitus Association. (2010, -
-).http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf. Retrieved
42
 Maret 17, 2015, from American Tinnitus Association:
http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf

Bakta, I. M. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Ballentine, J. R. (2014, Mei 29). Dysuria (Painful Urination, Urination Discomfort). Retrieved Maret
20, 2015, from emedicinehealth:
http://www.emedicinehealth.com/dysuria/article_em.htm#dysuria_overview

Budiyanto, A. d. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Digre, K. B. (2006, - -). Shedding Light on Photophobia. Retrieved Maret 20, 2015, from -:
http://content.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-nam/id/746/filename/747.pdf

Djajakusumah, T. S. (2011, Oktober 22-23). An Approach to Manage Anogenital Pruritus. Retrieved

Maret 16, 2015, from PENATALAKSANAAN PRURITUS ANOGENITAL:
http://www.rsudrsoetomo.jatimprov.go.id

Dugdale, D. C. (2011, September 16). Urination - difficulty with flow. Retrieved Maret 20, 2015, from
University of Maryland Medical Center:
http://umm.edu/health/medical/ency/articles/urination-difficulty-with-flow

Fernandes, D. N. (2010, Januari 18). HubunganAntara Inkontinensia Urin dengan Derajat Depresi
pada Wanita Usia lanjut. Skripsi Tidak dipublikasikan. Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia:
Universitas Sebelas Maret.

Klahr dan Miller. (1998). Acute Oliguria. N Engl J Med, 671-675.

Kozier, B. (1995). Fundamental of Nursing . Philadhelpia: Elsevier.

Mayo Clinic Staff. (2014, Februari 21). Mayo CLininc. Retrieved Maret 23, 2015, from Depressions
(major Depressive Disorder): http://www.mayoclinic.org/

National Heart Lung and Blood Isntitute. (2012, Februari -). What is a heart murmur? Retrieved Maret
20, 2015, from NIH-National Heart Lung and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartmurmur

Petch, M. (1995). Penyakit jantung. Jakarta: Arcan.

Robbins, d. (2007). Buku Ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Roche, S. P. (2004, - -). Jaundice in the Adult Patient. Retrieved Maret 20, 2015, from Americ an
Family Physician : www.aafp.org/afp.

Sarma. (2014). Apiindia. Retrieved Maret 23, 2015, from Algorithmic Approach for the Diagnosis of
Polyuria: http://www.apiindia.org/medicine_update_2013/chap69

Silaen, K. H. (2014, - -). Rumah Sakit PGI CIkini. Retrieved Maret 18, 2015, from Dry Eye (Mata
Kering): http://www.rscikini.com/article/dry-eye-mata-kering

Sjahrir, H. (2008). Patofisiologi Nyeri Kepala. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo. (1999). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Dalam FK Unair. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo.
43
 FORMAT
(Laporan Pendahuluan & Askep Lansia Kelolaan)

A. Laporan Pendahuluan (Dibuat sebelum pengkajian klien)

I. Tinjauan Teori
A. Proses penuaan
B. Konsep Penyakit/Masalah Kesehatan/ 14i Geriatric sindrom yang diderita lansia
kelolaan
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan Kasus
7. WOC
II. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
A. Konsep Carrol A Miller
B. Fokus Pengkajian (Riwayat Keperawatan, Pemeriksaan Fisik, Tes Diagnostik)
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan dan Rasional
III. Daftar Pustaka

B. Asuhan Keperawatan Lansia Kelolaan (Sesuai dengan format pengkajian dan

asuhan keperawatan yang tersedia)

44
 FORMAT SEMINAR
1. Halaman Sampul
2. Daftar Isi
3. BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan masalah
1.3 Tujuan
4. BAB 2 TINJAUAN TEORI
5. BAB 3 KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN
III.1 Pengkajian
III.2 Analisa data dan Diagnosa
III.3 Rencana asuhan keperawatan
III.4 Implementasi
III.5 Evaluasi
6. BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan
4.2 4.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

45
 FORMAT PRE PLANNING TINDAKAN KEPERAWATAN
PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama tindakan, misal melatih ROM Pasif)
Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Pendahuluaan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

B. Masalah Keperawatan

C. Plan Of Action
1. Sasaran
2. Persiapan klien
3. Alat dan Bahan
4. Prosedur Pelaksanaan

No. Kegiatan Perawat KegiatanLansia

1 Persiapan
Praorientasi

Orientasi:
...............................................
2 FaseKerja
ProsedurTindakan
.............................................................
3 Terminasi
Evaluasi Tindakan:
..............................................................

D. Evaluasi TindakanKeperawatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing (Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

46
 FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN
PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Plan Of Action
1. Rencana Strategis
2. Tindakan
3. Pengorganisasian Kelompok
4. Sasaran
5. Media
6. Metode
7. Susunan Acara
No. Waktu Kegiatan Kegiatan PJ
Peserta Pelaksanaa
n

8. Susunan Tempat

D. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing
(Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & (Nama Mahasiswa & NIM)

NIP/NIK)

47
 FORMAT RESUME KEGIATAN
RESUME KEGIATAN: ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Acara diikuti oleh :

B. PelaksanaanKegiatan

No. Waktu Kegiatan Pelaksana

C. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui,
Pembimbing (Klinik/Akademik) Ketua Kelompok,

(Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

48
 FORMAT LAPORAN

I. Halaman Judul
- Sampul
- Lembar Pengesahan
- Kata Pengantar
- Daftar Isi
- Daftar Tabel
- Daftar Gambar
- Daftar Lampiran

II. Proposal
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum & Khusus)
1.3 Manfaat Kegiatan
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
(Proses Penuaan, Masalah pada lansia, Kebutuhan Lansia, Perawatan dan
Pelayanan untuk lansia, Peran & Tanggung Jawab Perawat Gerontik, Batasan
Lansia, Profil Panti, dan sebagainya)
BAB 3 HASIL PENGKAJIAN
a. Pengkajian kelompok lansia ( Biopsikososiospiritual, sindrom geriatric) dan
observasi
b. Analisa Data
BAB 4 PLANNING OF ACTION (POA)

N Masala Tujuan Kegiata Indikator Sasara Waktu/Tempat Penanggung

o h n Keberhasilan n Jawab

DAFTAR PUSTAKA

III. Laporan Akhir (*BAB 1-4 ditambah dengan BAB 5 dan 6)

BAB 5 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mas Kegia Waktu Pesert Pelaksanaan Hasil Hambatan Solusi Reko-

alah -tan Tempat a Kegiatan Kegiatan mendasi

BAB 6 PENUTUP
6.1 Simpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

49
 FORMAT PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILAI

O 5 4 3 2 1
RESPONSI
1. Penguasaan pemahaman terkait proses menua
2. Kesesuaian data pengkajian dengan kondisi klien
3. Ketepatan analisis data dan penentuan masalah
dengan kondisi klien
4 Ketepatan pemilihan rencana sesuai dengan masalah
keperawatan dan kondisi klien
5 Kesusaian implementasi dan evaluasi masalah
kesehatan klien
6 Ketepatan menjawab pertanyan dan mengungkapkan
argumen
7 Sikap mahasiswa selama responsi
TINDAKAN
1. Kelengkapan pre planning tindakan keperawatan
2 Kemampuan mereview tindakan sesuai dengan pre
planning
3 Kemampuan melakukan tahap pra orientasi dan
oreintasi
4 Kemampuan melakukan tahap kerja
5 Kemampuan melakukan tahap terminasi
6 Etika mahasiswa selama melakukan tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Responsi : ×100
65

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

50
 FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILA

O 5 4 3 2 1 I
1. Kelengkapan pre planning tindakan keperawatan
2 Kemampuan mereview tindakan sesuai dengan pre
planning
3 Kemampuan melakukan tahap pra orientasi dan oreintasi
4 Kemampuan melakukan tahap kerja
5 Kemampuan melakukan tahap terminasi
6 Etika mahasiswa selama melakukan tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Tindakan : ×100
30

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

51
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILA

O 5 4 3 2 1 I
Laporan Pendahuluan:
1 Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2 Ketepatan dan relevansi materi dengan masalah
kesehatan.penyakit klien
3 Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
Proses Asuhan Keperawatan (2 kasus)
1 Pengkajian:
- Data lengkap, relevan dan akurat
- Klasifikasi data sesuai format
- Ketepatan Analisis Data
Perencanaan:
2 - Ketepatan penentuan prioritas masalah
- Ketepatan penentuan NOC/Kriteria hasil
- Ketepatan pemilihan Rencana Tindakan dan Rasional
3 Pelaksanaan:
- Tindakan sesuai dengan NIC/standart
- Ada acuan waktu pelaksanaan tindakan
4. Evaluasi:
- Ketepatan penentuan kriteria evaluasi (SOAP)
- Ada acuan waktu evaluasi klien
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Portofolio : ×100
35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

52
 FORMAT LAPORAN KELOMPOK

N Kriteria penilaian Point NILA

O 5 4 3 2 1 I
Laporan Kegiatan Kelompok
1. Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2. Ketepatan dan relevansi materi dengan kondisi
panti
3. Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
4. Ketepatan waktu pengumpulan laporan akhir
TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Seminar : ×100
20

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

53
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR DAN DESIMINASI

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
Desiminasi dan Seminar
1. Presentasi sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan
intisari laporan
3. Kelancaran dan kejelasan
dalam penyajian
4. Pengorganisasian kelompok
5. Ketepatan menjawab dan
memberikan argumen
6. Sikap Mahasiswa selama
desiminasi Awal

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Tindakan : ×100
30

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

54
 FORMAT PENILAIAN PKMRS

Nama Mahasiswa/Kel. :
NIM :

N Kriteria penilaian Point NILA

O I
5 4 3 2 1
1. Mampu Membuat SAP sesuai standar penulisan
2 Sistematika penyuluhan sesuai dengan SAP
3 Kemampuan menyampaikan isi penyuluhan
4 Kemampuan melakukan diskusi dengan peserta
5 Organisasi (ketepatan waktu dan pembagian tugas)
6 Mampu membuat dan memilih media yang sesuai
7 Melakukan evaluasi dan laporan tepat waktu
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
6. 5 = Baik sekali
7. 4 = Baik
8. 3 = Cukup
9. 2 = Kurang
10. 1 = Kurang sekali

Nilai total
Nilai Tindakan : ×100
35

Surabaya, ………………………
Fasilitator,

(………………………….)

55