Form Askep Ginekologi - New

KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM REGULER A2014

TAHUN AKADEMIK 2018/2019
(Periode 12 November 2018-02 Maret 2019)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM REGULER A2014
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Disusun oleh:
PJMA profesi Keperawatan Jiwa: Dr Ah Yusuf, S.Kp.,M.Kes
Tim profesi Keperawatan Jiwa: Dr Hanik Endang Nihayati, S.Kep.Ns.,M.Kep.

Dr Rizki Fitryasari P.K, S.Kep.Ns.M.Kep
Khoridatul Bahiyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.J
Rr Dian Tristiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
DAFTAR ISI
Daftar Isi ....................................................................................................................................... 3

Deskripsi Mata Ajar ..................................................................................................................... 4
Tujuan Instruksional Umum: ........................................................................................................ 4
Strategi Pelaksanaan ..................................................................................................................... 5
I. Perencanaan ........................................................................................................................... 5
II. Pelaksanaan Praktik Profesi ................................................................................................. 5
Tugas Dan Laporan .............................................................................................................. 5
Seminar Profesi .................................................................................................................... 5
Evaluasi/ Ujian ..................................................................................................................... 6
Pengumpulan Laporan .......................................................................................................... 6
Evaluasi ................................................................................................................................ 6
Jadual Bimbingan ......................................................................................................................... 8
Daftar Nama Kelompok Profesi Keperawatan Jiwa ..................................................................... 9
Jadual Rotasi Dinas .................................................................................................................... 11
Lampiran 1 Lembar Penilaian .................................................................................................... 11
Lampiran 2 Formulir Pengkajian ................................................................................................ 26
Lampiran 3 Analisa Proses Interaksi (API) ................................................................................ 36
Lampiran 4 SPTK ....................................................................................................................... 37
Lampiran 5 Lembar Observasi Jiwa Anak ................................................................................. 38
Lampiran 6 Laporan Resume ..................................................................................................... 41
Lampiran 7 Struktur Makalah Seminar Jiwa .............................................................................. 42
Lampiran 8 Jadwal Kegiatan Profesi Keperawatan Jiwa ........................................................... 43
Lampiran 9 Lembar Bimbingan Kegiatan Profesi Keperawatan Jiwa ....................................... 44
PANDUAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)
KEPERAWATAN JIWA
TA. 2018/2019
MATA AJAR : KEPERAWATAN JIWA

KODE MA : KPJ500
BEBAN STUDI : 3 SKS
PENEMPATAN : Program Pendidikan Profesi Ners FKp Unair
SASARAN : Program Reguler A2014 FKp UNAIR
LAMA PRAKTIK : 4 Minggu
Jam Dinas : Dinas Pagi pukul 07.00-16.00 WIB
Dinas Sore pukul 14.00-21.00 WIB
DESKRIPSI MATA AJAR
Kegiatan Profesi Keperawatan Jiwa dilaksanakan oleh mahasiswa dengan praktik secara
langsung melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Klien Gangguan dengan Jiwa. Asuhan yang
diberikan diawali dengan pengkajian klien secara holistik yang menjadi dasar untuk menyusun
rencana keperawatan di ruangan. Dilanjutkan dengan implementasi sesuai dengan perencanaan yang
telah disusun. Evaluasi dilakukan dengan menilai kemampuan mahasiswa dalam menerapkan asuhan
keperawatan, penggunaan teknik komunikasi terapeutik dan penerapan terapi modalitas baik yang
bersifat individu maupun kelompok.
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM:
Setelah melaksanakan program pendidikan profesi, peserta didik akan mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien dan keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami
ganguan jiwa dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, teknik komunikasi terapeutik
dan terapi modalitasdalamkeperawatan.
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:
Setelah mengikuti kegiatan program pendidikan profesi, peserta didik mampu:

1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan jiwa pada anak,
remaja, dewasa dan lanjut usia dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga yang salah satu anggota keluarganya
mengalami gangguan jiwa
3. Mengidentifikasi peran perawat pada kasus kedaruratan psikiatri
4. Melaksanakan / memberikan terapi modalitas keperawatan dalam keperawatan jiwa sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan, meliputi :
a. Terapi psikofarmaka
b. Terapi kejang listrik (ECT)
c. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)
d. Terapi kognitif
e. Terapi perilaku
f. Terapi keluarga
g. Terapi okupasi rehabilitasi
h. Terapi lingkungan dan manipulasi lingkungan
5. Melaksanakan kunjungan rumah dan melaksanakan pendidikan kesehatan/penyuluhan
kesehatan pada keluarga yang salah satu anggota keluarga mengalami gangguan jiwa
STRATEGI PELAKSANAAN
I. PERENCANAAN
a. Menentukan lahan praktik, jadual rotasi dan kelompok mahasiswa
b. Menghubungi lahan praktik untuk konfirmasi ijin penggunaan ruangan dan pembimbing
klinik ruangan
c. Persiapan pencapaian keterampilan klinik mahasiswa di lahan praktik
II. PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI

a. Mahasiswa dibagi menjadi 2 gelombang kelompok besar (@60 mahasiswa). Dimana
kelompok besar dibagi menjadi 2 kelompok sesuai tempat praktik yaitu RS Jiwa Menur
dan Ruang Sejahtera RSUD Dr. Soetomo Surabaya masing-masing terdiri dari 30
mahasiswa. Setiap kelompok itu akan dibagi lagi menjadi kelompok kecil yang terdiri dari
7-8 mahasiswa.
b. Setiap kelompok kecil wajib melaksanakan kegiatan di ruangan yang telah ditentukan
c. Setiap mahasiswa berupaya memenuhi keterampilan klinik yang telah ditentukan sesuai
buku kompetensi keperawatan jiwa.
Tugas dan laporan:
d. Setiap mahasiswa wajib merawat satu pasien kelolaan (minimal 3 hari perawatan) yang
harus dilaporkan dalam bentuk laporan asuhan keperawatan secara lengkap (tulis tangan).
Jika pasien kelolaan pulang sebelum 3 hari perawatan oleh mahasiswa maka mahasiswa
wajib mencari pasien kelolaan kembali. Bila pasien kelolaan pulang sedangkan
mahasiswa masih di ruangan, maka mahasiswa wajib merawat pasien resume yang juga
harus dilaporkan dalam bentuk laporan pasien resume (lihat Lampiran 6)
e. Setiap mahasiswa diwajibkan membuat laporan pendahuluan (tulis tangan) kasus kelolaan
dan laporan pendahuluan jiwa anak berupa masalah keperawatan maksimal 4 halaman
(definisi, etiologi, tanda dan gejala, intervensi, keterangan medis)
f. Setiap mahasiswa diwajibkan membuat Laporan Pendahuluan-Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan (LP-SPTK) (tulis tangan) setiap hari yang disesuaikan dengan
Rencana Intervensi Keperawatan yang telah dibuat.
g. Setiap mahasiswa membuat Analisa Proses Interaksi (API) masing-masing 3 buah API
(lengkap fase orientasi-kerja-terminasi) di setiap ruangan selama praktik
h. Mahasiswa diwajibkan membuat 2 laporan observasi di ruang Jiwa Anak
i. Mahasiswa wajib melaksanakan kegiatan kelompok, dimana sebelum menjalankan
kegiatan TAK (kelompok pasien), PKRS (kelompok keluarga), kunjungan rumah,
seminar) diharapkan konsultasi ke pembimbing pendidikan dan ruangan dengan
melampirkan Laporan Pendahuluan atau SAP (Satuan Acara Penyuluhan) untuk PKRS
dan proposal untuk TAK (TAK 4x, PKRS 4x)
Seminar Profesi:
j. Setiap kelompok memilih satu kasus kelolaan mahasiswa untuk menjadi kasus seminar.
Jika memungkinkan, kasus yang diseminarkan dilakukan kunjungan rumah. Kasus yang
diseminarkan merupakan tanggung jawab semua anggota kelompok.
k. Struktur Laporan seminar (lampiran 7). Dalam laporan seminar disertakan jurnal terkait
kasus yang juga dibahas dalam Bab pembahasan minimal 2 jurnal.
l. Laporan seminar dikonsulkan ke pembimbing akademik (minimal 2x) dan pembimbing
klinik (minimal 2x) dibuktikan dengan lembar konsul laporan seminar.
m. Seminar kelompok dilaksanakan setiap hari Kamis di minggu keempat (minggu terakhir
praktek). Waktu dan tempat pelaksanaan di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya
Evaluasi/ Ujian:
n. Evaluasi/Ujian dilaksanakan sesuai dengan jadwal terlampir. H-1 pelaksanaan
evaluasi/ujian, mahasiswa berkoordinasi dengan pembimbing ruangan dan pembimbing
akademik untuk waktu pelaksanaan evaluasi/ujian.
o. Evaluasi/Ujian dilaksanakan dalam bentuk responsi dan interaksi dengan pasien kasus
kelolaan.
p. Pada pelaksanaan evaluasi/ujian, mahasiswa membawa laporan lengkap (Askep kelolaan,
resume, Laporan jiwa anak, Laporan PRM, Laporan UGD, API, SPTK, LP kasus, LP Jiwa
Anak) serta membawa Format penilaian (lampiran 1)
Pengumpulan Laporan:
q. Semua laporan diserahkan paling lambat hari Senin pukul 15.00 setelah Praktik Profesi
Keperawatan Jiwa berakhir.
r. Laporan Individu di jilid menjadi satu dan diserahkan ke pembimbing pendidikan dan
pembimbing ruangan (pengumpulan sesuai dengan penguji)
s. Absensi, lembar pengesahan laporan, lembar bimbingan (lampiran 9) diserahkan pada
koordinator profesi setiap selesai satu ruangan (per 2 minggu).
t. Laporan Kelompok dijilid setiap kelompok satu laporan.
u. Format evaluasi F1 s.d. F9 merupakan alat yang digunakan untuk menilai praktik
mahasiswa
TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK:

Tempat praktik
Perawatan akut : Ruang Sejahtera RSU Dr.Soetomo, RSJ Menur
Perawatan lanjut : RSJ Menur
Perawatan jiwa anak : Ruang Jiwa Anak (Day Care) RSUD Dr Soetomo
Perawatan jiwa remaja : Ruang Poli Rumatan Metadon (PRM) RSUD Dr Soetomo
Waktu Praktik : LamaPraktik adalah 4 minggu dengan pembagian rotasi
terlampir
METODE BIMBINGAN:
a. Konferensi
b. Penugasan
c. Responsi/Self Evaluation
d. Diskusi kelompok
e. Studi Kasus/Seminar
f. Bed side teaching
g. Coaching
EVALUASI
a. Peran serta pada pre / post conference (F1) : 10 %
b. Analisa Proses Interaksi (F2) : 10 %
c. Proses Keperawatan (F3) : 25 %
d. Terapi Aktivitas Kelompok (F4) : 10 %
e. Penampilan di Klinik (F5) :5%
f. Responsi/ujianKlinik (F6) : 20 %
g. Seminar Kasus (F7) : 10 %
h. Pelaksanaan PKMRS (F8) : 5%
i. Laporan Jiwa Anak dan PRM (F9) : 5%
KEHADIRAN :
Kehadiran harus 100 %. Bila kehadiran kurang dari 100 % harus mengikuti peraturan praktik profesi
yang telah ditetapkan.
Ketua Departemen Jiwa, dan Komunitas PJMK Profesi Keperawatan Jiwa
Elida Ulfiana, S.Kep.Ns., M.Kep. Dr Ah Yusuf, S.Kp.M.Kes

NIP: 197910132010122001 NIP: 196701012000031002
Mengetahui
Wakil Dekan I
Dr Kusnanto, S.Kp.,M.Kes.
NIP: 196808291989031002
JADUAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM REGULER A2014 TAHUN AJARAN 2018/2019
PERIODE 12 November 2018-02 Maret 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
RSJ Menur Dr. Ah Yusuf, S.Kp.M.Kes Abdul Habib, S.Kep.Ners
Dr Rizki Fitryasari, S.Kep.Ns. M.Kep Tri Darmi Herawati, S.Kep.,Ns
Rr Dian Tristiana, S.Kep.Ns.M.Kep Rusta Fariningsih, S.Kep.Ns
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Khoridatul Bahiyah, M.Kep.,Sp.Kep J Sri Kusmawati, S.Kep.Ns.M.Kes
RSUD Dr Soetomo Rr Dian Tristiana, S.Kep.Ns.M.Kep Anis Ernawati, S.Kep.Ns
Dr. Hanik Endang Nihayati
Keterangan:
Dr Ah Yusuf, S.Kp.M.Kes (AY)
Dr. Hanik Endang Nihayati (HE)
Dr Rizki Fitryasari, S.Kep.Ns.M.Kep (RFY)
Khoridatul Bahiyah, M.Kep.,Sp.Kep J (KB)
Rr Dian Tristiana, S.Kep.Ns.M.Kep (DT)
Abdul Habib, S.Kep.Ns (AH)
Tri Darmi Herawati, S.Kep.,Ns (HW)
Rusta Fariningsih, S.Kep.Ns. (RF)
Sri Kusmawati, S.Kep.Ns.,MM (SK)
Anis Ernawati, S.Kep.Ns (AE)
9
Daftar Nama Kelompok Profesi Keperawatan Jiwa

Program Profesi Pendidikan Ners Program Reguler Angkatan 2014 TA 2018/2019
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
Nama mahasiswa
Gelombang 1
KELOMPOK A KELOMPOK B KELOMPOK C KELOMPOK D KELOMPOK E KELOMPOK F
lutvi choirunnisa' miladina nahar nevia ratri indriani nur puji winasis prasetiya wahyuni rachmad aziz supriyadi
oktaviana ristya
lutvia puspitasari niken ariska prawesti nur tin thursina pratama soldy izzulh raden roro ratri p
anggraini
mar'atul hasanah nadhia putri ulva sari nining ambarwati rahendra wahyu ananda pratiwi putri marminingrum natalia haris krisprimada
mardhatillah syauqina putri navisa khoirunisa novita anggraeni a nuzulia azizi islamia putri mei sundari nurin syarafina islami
marissa ulfah nur hidayanti putri nandani alifah
Nama mahasiswa
Gelombang 2
lailaturohmah
elfira fitria rohma emha rafi p faizah maulidiyah hafida oktavia intan rulinita sari
kurniawati
elisa maria wahyuni eva diana farida rohmawati haris arganata irsa alfiani latansa hayyil islam
elsa yunita mujarwati eva dwi agustin febriana permita sari iftitakhur rohmah istinur alifah lucy kartika dewi
elvanda vandina romanda eva surya oktaviana fitriana nur aidah ika lusdiana kartika harsaktiningtyas gilang dwi kuncahyo
elyta zuliyanti evi nur laili r k indah febriana nila kiki ayu kusuma
Nama mahasiswa
Gelombang 3
ahmad putro pramono amalia fardiana aprhodita emawati g ayu tria kartika putri desy indah nur lestari diana rachmawati
ainun sa`ananiyah andi budrah benazhir arfa zikriani bella nabila wijaya k desy ratna sari dwida rizki pradiptasiwi
aisyah kartika ani rihlatun ni`mah astrid anggreswari nur s cholilatul zuhriya devi noaritasari eka fitriyah rohmah
alfiani triningsih annisa mufidah auzan muttaqin citra intan trisnalia devi wahyu dwi oktaviani alif arditia yuda
annisha zuchrufiany aviati faradhika desy igacarryna diana nurani rokhmah
Nama mahasiswa
Gelombang 4
retno dewi anggraini rofita wahyu andriani shanti indah lestari tessa widya kosati venni hariani yenis anggi prastiwi
retno dwi susanti sacharisa agape sudiani shindy ariatna a thaliah jihan nabilah vony nurul khasanah yolanda eka maulida
10
retty merdianti santi dwi lestari siti sholihah tiffani rosita wahyu dwi septinengtias senja putrisia f e
ria restu resmi rahayu savira octaviana soraya salma r titin paramida widya fathul jannah yeni rahayu
ridha cahya prakhasi sucowati dwi jatis tri agustiningsih
Jumlah Total Mahasiswa: 115 orang Mahasiswa
11
JADUAL ROTASI DINAS GELOMBANG I KELOMPOK A, B, C, D, E, dan F

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS PROGRAM REGULER ANGKATAN 2014 TA 2018/2019
Kel Nama Mahasiswa Bulan dan Tanggal Ujian Penguji dan
November Desember Pengumpulan
Laporan
12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 1 3 4 5 6 7 8
1A lutvi choirunnisa' RSJ Menur 6/12/18 AY/AH
lutvia puspitasari
mar'atul hasanah
mardhatillah syauqina putri
marissa ulfah
1B miladina nahar RSJ Menur 6/12/18 HE/SK
oktaviana ristya anggraini
nadhia putri ulva sari
navisa khoirunisa
miladina nahar
1C nevia ratri indriani RSJ Menur 6/12/18 RFY/HR
niken ariska prawesti
nining ambarwati
novita anggraeni a
nur hidayanti
1D nur puji winasis RSJ Menur 6/12/18 DT/AE
nur tin thursina
rahendra wahyu ananda
nuzulia azizi islamia
1E prasetiya wahyuni RSJ Menur 6/12/18 RFY/RF
pratama soldy izzulh
pratiwi putri marminingrum
putri mei sundari
putri nandani alifah
1F rachmad aziz supriyadi RSJ Menur 6/12/18 KB/SK
raden roro ratri p
natalia haris krisprimada
nurin syarafina islami
12

Desember januari Pengumpulan
Laporan
10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 31 1 2 3 4 5
2A elfira fitria rohma RSJ Menur 3/1/19 AY/AH
elisa maria wahyuni
elsa yunita mujarwati
elvanda vandina romanda
elyta zuliyanti
2B emha rafi p RSJ Menur 3/1/19 DT/AE
eva diana
eva dwi agustin
eva surya oktaviana
evi nur laili r k
2C faizah maulidiyah RSJ Menur 3/1/19 AY/RF
farida rohmawati
febriana permita sari
fitriana nur aidah
2D hafida oktavia RSJ Menur 3/1/19 HE/SK
haris arganata
iftitakhur rohmah
ika lusdiana
indah febriana nila
2E intan rulinita sari RSJ Menur 3/1/19 RFY/HR
irsa alfiani
istinur alifah
kartika harsaktiningtyas
kiki ayu kusuma
2F lailaturohmah kurniawati RSJ Menur 3/1/19 KB/SK
latansa hayyil islam
lucy kartika dewi
gilang dwi kuncahyo
13

januari Feb Pengumpulan
Laporan
7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 1 2
3A ahmad putro pramono RSJ Menur 30/1/19 AY/AH
ainun sa`ananiyah
aisyah kartika
alfiani triningsih
3B amalia fardiana RSJ Menur 30/1/19 KB/SK
andi budrah benazhir
ani rihlatun ni`mah
annisa mufidah
annisha zuchrufiany
3C aprhodita emawati g RSJ Menur 30/1/19 RFY/RF
arfa zikriani
astrid anggreswari nur s
auzan muttaqin
aviati faradhika
3D ayu tria kartika putri RSJ Menur 30/1/19 DT/AE
bella nabila wijaya k
cholilatul zuhriya
citra intan trisnalia
desy igacarryna
3E desy indah nur lestari RSJ Menur 30/1/19 DT/HW
desy ratna sari
devi noaritasari
devi wahyu dwi oktaviani
diana nurani rokhmah
3F diana rachmawati RSJ Menur 30/1/19 HE/SK
dwida rizki pradiptasiwi
eka fitriyah rohmah
alif arditia yuda
14


Februari Mar Pengumpulan
Laporan
4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 1 2
4A retno dewi anggraini RSJ Menur 28/2/19 RFY/HW
retno dwi susanti
retty merdianti
ria restu resmi rahayu
ridha cahya prakhasi
4B rofita wahyu andriani RSJ Menur 28/2/19 HE/SK
sacharisa agape sudiani
santi dwi lestari
savira octaviana
senja putrisia f e
4C shanti indah lestari RSJ Menur 28/2/19 AY/RF
shindy ariatna a
siti sholihah
soraya salma r
sucowati dwi jatis
4D tessa widya kosati RSJ Menur 28/2/19 KB/SK
thaliah jihan nabilah
tiffani rosita
titin paramida
tri agustiningsih
4E venni hariani RSJ Menur 28/2/19 DT/AH
vony nurul khasanah
wahyu dwi septinengtias
widya fathul jannah
4F yenis anggi prastiwi RSJ Menur 28/2/19 HE/HW
yolanda eka maulida
Senja Putrisia
yeni rahayu
15
Keterangan: RSUD Dr Soetomo
: Jiwa Anak
: PRM
: Jiwa C Sejahtera
Pembimbing RSUD Dr Soetomo RSJ Menur Pembimbing RSUD Dr RSJ Menur

Soetomo
1A DT AY/AH 3A DT AY/AH
1B HE/SK AY 3B KB/SK AY
1C KB RFY/HW 3C KB RFY/RF
1D DT/AE RFY 3D DT/AE RFY
1E HE RFY/RF 3E HE DT/HW
1F KB/SK RFY 3F HE/SK DT
2A DT AY/AH 4A HE RFY/HW
2B DT/AE AY 4B HE/SK RFY
2C HE AY/RF 4C KB AY/RF
2D HE/SK AY 4D KB/SK AY
2E KB RFY/HW 4E HE DT/AH
2F KB/SK RFY 4F HE/HW DT
Lampiran 1 Lembar Penilaian
PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KEPERAWATAN JIWA
KRITERIA EVALUASI PRAKTIK KLINIK
Nama Mahasiswa :……………………………

NIM :……………………………
Tempat Praktik :……………………………
Lama Praktik :……………………………
Instruktur/Evaluator :……………………………
EVALUASI :
NO KRITERIA EVALUASI BOBOT NILAI
1 Peran serta pada pre/post 10%
conference
2 Analisa Proses Interaksi 10%
3 Proses Keperawatan Jiwa (Askep) 25%
4 Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) 10%
5 Penampilan Klinik 5%
6 Responsi Klinik 20%
7 Seminar Kasus 10%
8 PKMRS 5%
9 Laporan Obs Jiwa Anak/PRM 5%
TOTAL JUMLAH 100%
Kriteria penilaian:
A : >75
AB : 74-75
B : 69-74
Surabaya,…………………
(………………………………..)
NIP.
Evaluator/Instruktur
F1. PERAN SERTA PADA PRE & POST CONFERENCE (10%)
NO KRITERIA PENILAIAN POINTS NILAI

5 4 3 2 1
1. Persiapan untuk conference
2. Mengidentifikasi masalah atau
mengemukakan isu untuk
diskusi kelompok
3. Memberi ide selama
conference
4. Mensintesa pengetahuan dan
menerapkannya dalam
penanganan masalah
5. Menerima ide-ide orang lain
6. Mengontrol emosi sendiri
7. Memperlihatkan perhatian
dalam proses kelompok dan
kerjasama dalam pencapaian
kelompok
Total : ……………………………..
Prosentase : ……………………………..
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F2. ANALISA PROSES INTERAKSI (10%)
NO KRITERIA EVALUASI POINT NILAI

5 4 3 2 1
1. Memilih dan menata
lingkungan yang sesuai untuk
interaksi
2. Menetapkan tujuan hubungan
Perawat-Klien
3. Menggunakan tekhnik
komunikasi yang sesuai dalam
mendorong eksplorasi pikiran
dan perasaan Klien
4. Membina hubungan saling
percaya
5. Memusatkan perhatian pada
Klien selama interaksi
6. Memperlihatkan perhatian pada
kesejahteraan Klien selama
interaksi
7. Mengimplementasikan
RENPRA selama interaksi
8. Membantu Klien dalam
memecahkan dan menangani
masalah
9. Mensintesa pengetahuan dan
menggunakannya dalam
menganalisa perilaku Klien
10 Menganalisa perilaku sendiri,
khususnya yang berhubungan
dengan intreraksi
11. Membantu Klien dalam
mengakhiri hubungan melalui
fase terminasi
Total : …………………………
Prosentase : …………………………
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F3. PROSES KEPERAWATAN JIWA (25 %)
NO KRITERIA PENILAIAN POINT NILAI

5 4 3 2 1
1 Mengumpulkan data yang
komprehensif dan akurat
2 Mengidentifikasikan masalah klien
yang actual dan resiko/potensial
3 Merumuskan diagnose keperawatan
berdasarkan masalah dan kebutuhan
klien
4 Set prioritas masalah klien
5 Set tujuan yang ingin dicapai sesuai
dengan diagnosa
6 Kriteria evaluasi harus realistis dan
dapat diukur
7 Memilih strategi tindakan
keperawatan untuk mencapai tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Strategi tindakan keperawatan yang
dipilih berdasarkan teori dan rasional
yang ditentukan
10 Klien dan atau keluarga berpartisipasi
dalam rencana keperawatan jika
mungkin
11 Set prioritas dalam implementasi
12 Mengimplementasikan strategi
tindakan keperawatan yang
direncanakan
13 Melakukan kunjungan rumah untuk
pengkajian/perencanaan/implementasi
dan atau evaluasi
14 Catat semua perilaku klien setelah
implementasi
15 Lakukan penilaian tentang
keberhasilan rencana tindakan
keperawatan
16 Modifikasi rencana keperawatan
berdasarkan evaluasi
Total : …………………………
Prosentase : …………………………
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F4. TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (10%)

5 4 3 2 1
1 Mengidentifikasi tujuan umum
dan tujuan khusus dari aktifitas
2 Memilih kegiatan/aktifitas
untuk klien
3 Merencanakan waktu yang
dipakai
4 Memilih klien untuk bergabung
dalam kelompok
5 Mengimplementasikan aktifitas
yang direncanakan
6 Mendorong klien berperan
serta dalam aktifitas
7 Mengatasi masalah yang
timbul dalam aktifitas
8 Menerima ide dari peserta,
teman dan staf perawatan
Total : ………………………….
Prosentase : ………………………….
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F5. PENAMPILAN DI KLINIK (5%)

5 4 3 2 1
1 Kehadiran di Klinik
2 Keaktifan mengikuti kegiatan
di ruangan
3 Sikap
4 Mendokumentasikan
implementasi keperawatan
pada status klien kelolaan
5 Keaktifan mengikuti supervisi/
ronde/ Bed Side Teaching
6 Tanggung jawab mengelola
klien atau ruangan yang telah
ditentukan
Total : ………………………….
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F6. RESPONSI/UJIAN PRAKTIK (20%)

5 4 3 2 1
PENGKAJIAN
1. Kontrak dengan klien
2. Pengkajian
3. Analisa masalah
4. Rumusan diagnosa
5. Prioritas diagnosa
6. Dokumentasi pengkajian
RENCANA TINDAKAN
1. Tujuan umum dan tujuan khusus
tindakan
2. Pendidikan kesehatan
3. Kegiatan hidup sehari-hari
4. Terapi somatik & psikofarmaka
5. Lingkungan/dukungan terapeutik
6. Dokumentasi rencana keperawatan
PELAKSANAAN
1. Hubungan terapeutik (sikap & teknik
terapeutik)
2. Metode tindakan keperawatan
3. Peran serta klien (terkait rencana
tindakan)
4. Peran serta keluarga (terkait rencana
tindakan)
5. Dokumentasi tindakan keperawatan
EVALUASI
1. Kemampuan/respon klien yang dicapai
2. Kontrak yang akan datang
3. Tindak lanjut
4. Modifikasi rencana
5. Dokumentasi evaluasi keperawatan
Total : ………………………….
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F7. EVALUASI PENAMPILAN SEMINAR KASUS (10%)
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT POINT NILAI

5 4 3 2 1
1 Penyaji mempersiapkan 10
presentasi dengan baik
2 Tujuan presentasi 10
dikemukakan/didefinisikandengan
jelas
3 Penyaji menerangkan 20
konsep/informasi dengan jelas
4 Penyaji menyimpulkan 15
konsep/informasi yang telah
diterangkan sebelum menyajikan
konsep baru
5 Lingkungan sangat menunjang 5
diskusi
6 Moderator mendorong peserta 10
untuk diskusi dengan baik
7 Pembagian waktu diatur dengan 10
tepat
8 Pemakaian audiovisual dan materi 5
presentasi digunakan dengan tepat
9 Isyu/masalah selama presentasi 15
didiskusikan/dianalisa secara tepat
TOTAL 100
Total : ……………………….
Prosentase : ……………………….
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
F8. EVALUASI PKMRS (5%)
NO. ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI

1. Persiapan : 50 %
- SAP
- Leaflet
- Daftar hadir peserta
- Lembar pertanyaan
- Setting tempat dan media
- Kehadiran anggota kelompok
2. Pelaksanaan : 30 %
- Kemampuan penyajian
- Penggunaan media
- Peran pengorganisasian
- Kemampuan memberi feedback
3. Evaluasi : 20 %
- Kehadiran peserta dan fasilitator
- Antusiasme peserta
- Kekompakan anggota kelompok
- Laporan pelaksanaan PKMRS
T O T A L 100 %
F9. LAPORAN OBSERVASI JIWA ANAK DAN PRM (5%)
EVALUASI JIWA ANAK
NO ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI
1. Sikap : 10 %
- Absensi/kehadiran
- Pemakaian seragam
2. Pre conference 20%
3. Laporan :
- Laporan Pendahuluan 50%
- Laporan observasi
4. Post conference 20%
TOTAL 100%
EVALUASI POLI RUMATAN METADON (PRM)
NO ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI
1. Sikap : 10 %
- Absensi/kehadiran
- Pemakaian seragam
2. Pre conference 20%
3. Laporan : 50%
- Laporan Pendahuluan
- Laporan observasi
4. Post conference 20%
TOTAL 100%
Lampiran 2 Formulir Pengkajian
FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
Ruangan Rawat:......................... Tanggal Dirawat :.........................
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :...........................(L/P) Tanggal Pengkajian :..........................
Umur :........................... RM No :..........................
Informan :...........................
II. ALASAN MASUK
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan no 1,2,3 :........................................................................................

.............................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
............................... ............................ ......................................................
............................... ............................ ......................................................
Jelaskan:............................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:.........................................................................................
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD:................... Nadi:................. Suhu:................ RR:..............
2. Ukur : TB:................... BB :..................
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan :.....................................................................................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan:.....................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:
Jelaskan:............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan: ……………………………………………………
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :..........................................................................................
..........................................................................................
b. Identitas :..........................................................................................
..........................................................................................
c. Peran :..........................................................................................
..........................................................................................
d. Ideal diri :..........................................................................................
...........................................................................................
e. Harga diri :..........................................................................................
..........................................................................................
Masalah Keperawatan:....................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :...................................................................................
...................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ..................................
....................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ...................................
....................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ....................................................................................
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : .................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah : .......................................................................................
....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...................................................................................
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan: Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tidak seperti
Biasanya
Jelaskan: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………..
2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan: .............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :.............................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
4. Alam Perasaan:
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Agitasi
Jelaskan : ............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah keperawatan : ……………………………………………………..
6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of Ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :..............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : .............................................................................................................
Masalah keperawatan: ..........................................................................................
11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ..............................................................................................................
Masalah keperawatan: ………………………………………………………
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: ................................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: ...............................................................................................................
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: ..............................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian
Keamanan Transportasi
Tempat tinggal Uang
Perawatan kesehatan
Jelaskan: ...........................................................................................................
............................................................................................................................
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Jelaskan: ......................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………
b. Nutrisi
Apakah klien puas dengan pola makan klien Ya Tidak
Apakah klien memisahkan diri Ya Tidak
Jika ya, jelaskan alasannya: ...........................................................................

Frekuensi makan perhari : ..................................... kali
Frekuensi kudapan perhari : ..................................... kali
Nafsu makan : .......................................................................
Diet khusus : .......................................................................
Jelaskan : ........................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………
c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah
Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Apa yang membantu klien untuk tidur
Waktu tidur malam, jam: ................., Waktu bangun, jam:...........................
Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan: ......................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ................................................................................
3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ……………………………………………………….
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang Ya Tidak
menghasilkan atau hobi
Jelaskan: ………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ………………………………………………….
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik reloksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ………………………………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik …………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ……………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik ……………………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik ………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ……………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya.........................................................................................................
Masalah keperawatan: ............................................................................................
XI. DATA LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis: ......................................................................................................
...................................................................................................................................
Terapi medis: ...........................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ..........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
5. ..........................................................................
6. ..........................................................................
7. ..........................................................................
8. ..........................................................................
9. ..........................................................................
10. ..........................................................................
................................, ...............................
Ttd
..........................
ANALISA DATA
Nama: ………………… No. RM: ……………… Ruangan: ………………..
DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH TT
KEPERAWATAN
Data subyektif:
Data obyektif :
Data subyektif:
Data obyektif :
Data subyektif:
Data obyektif :
POHON MASALAH
(Bisa dikembangkan sesuai kondisi klien)
Effect
Core problem (CP)
Causa
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. ............................................................... 5. ...............................................................
2. ............................................................... 6. ...............................................................
3. ............................................................... 7. ...............................................................
4. ............................................................... 8. ...............................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
RS..................................................
Inisial Klien: ........................ Ruangan : ..............................

No RM : ..............................
Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka
panjang pendek
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR
RS..................................
Inisial Klien: ........................... Ruangan : ..............................

No RM : ..............................
DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TT

TUK
Lampiran 3 Analisa Proses Interaksi (API)
ANALISA PROSES INTERAKSI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PSPN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Inisial klien : …………………… Nama mahasiswa : ………………

Interakasi : …………………… Tanggal : ………………
Lingkungan : …………………… Waktu : ……………….
Deskripsi klien : …………………… Tempat : ……………….
Tujuan interaksi : ……………………
Komunikasi Komunikasi Analisa berpusat pada Analisa berpusat pada Rasional

Verbal Nonverbal perawat klien
P : …………… P : ……………
K: ……………
K : …………… K : ……………
P : ……………
P : …………… P : ……………
K: ……………
K : …………… K : ……………
P : ……………
Dst
Kesan Perawat :………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Lampiran 4 SPTK
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA SETIAP HARI
Hari/Tanggal : …………………….
Waktu : …………………….
Pertemuan ke- : ……………………. (TUK …….)
I. PROSES KEPERAWATAN
(Narasi sesuai dengan teori dan rencana Tindakan keperawatan yang telah dibuat)
a. Kondisi klien : (Penampilan, pakaian, apa yang dilakukan klien)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
b. Diagnosa keperawatan : ………………………………………………………
c. Tujuan khusus : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
d. Tindakan keperawatan :
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
II. PROSES TINDAKAN KEPERAWATAN
A. ORIENTASI
1. Salam terapeutik : “…………………………………………………….”
2. Evaluasi (Pertemuan sebelumnya): “………………………………….
…………………………………………………………………………..”
3. Kontrak :
a. Topik : “……………………………………………………………”
b. Waktu : “…………………………………………………………...”
c. Tempat : “………………………………………………………….”
B. KERJA
1. “…………………………………………………………………………”
2. “…………………………………………………………………………”
3. “…………………………………………………………………………”
4. “…………………………………………………………………………”
5. “…………………………………………………………………………”
6. “…………………………………………………………………………”
7. “…………………………………………………………………………”
C. TERMINASI
1. Evaluasi (evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan)
Subyektif : “……………………………………………………………
………………………………………………………………………….”
Obyektif : “……………………………………………………………
…………………………………………………………………………”
2. Tindak lanjut (PR untuk klien)
“………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………”
3. Kontrak yang akan datang :
a. Topik : “ …………………………………………………………”
b. Waktu: “ …………………………………………………………”
c. Tempat: “………………………………………………………...”
Lampiran 5 Lembar observasi jiwa anak
HASIL OBSERVASI
PENATALAKSANAAN ANAK DENGAN ……………..
1. Identitas Klien
Nama : ………………… Nama ayah/ibu : …………..
Umur : ………………… Suku/bangsa : ………….
Tempat Tgl Lahir : ………………… Agama : ………….
Alamat : …………………
2. Keluhan Utama : ………………………………………………………………..

........................................................................................................................................
3. Hetero anamnesis : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Kesan Umum : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Hobi : ………………………………………………………………..
a. Hubungan sosial : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Hub dgn teman dekat : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
c. Hub dengan keluarga : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
d. Status kesehatan : ………………………………………………………..
(reaksi anak pada anak sakit) ……………………………………………………..
6. Fantasi (<9 tahun) : ………………………………………………………………..

7. Kesadaran Sosial : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
8. Riwayat perkembangan
a. Kehamilan : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
b. Persalinan : ………………………………………………………………..
..................................................................................................................................
c. Makanan : ………………………………………………………………..
..................................................................................................................................
d. Training : ………………………………………………………………..
..................................................................................................................................
e. Perkembangan Fisik : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
f. Perkembangan Emosi : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
g. Perkembangan Sosial : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
h. Perkembangan Psikososial: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
i. Riwayat sakit sebelumnya: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
j. Riwayat Sekolah : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
k. Riwayat Keluarga
1) Kepribadian Ayah : …………………………………………………………
2) Pekerjaan : …………………………………………………………
3) Penyakit : …………………………………………………………
4) Kepribadian Ibu : …………………………………………………………
5) Pekerjaan : …………………………………………………………
6) Riwayat Pernikahan : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
7) Masalah pernikahan : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
l. Pola Asuh OrangTua : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m. Faktor Keturunan : …………………………………………………………
9. Pemeriksaan Psikiatrik
a. Kesan Umum : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................
b. Komunikasi Klien : ……………………………………………………………..
Dengan pemeriksa ………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
c. Kesadaran : ……………………………………………………………..
d. Emosi dan Afek : ……………………………………………………………..
e. Proses berpikir : ………………………………..............................................
1) Bentuk : ……………………………………………………………..
2) Arus : ……………………………………………………………..
3) Isi : ……………………………………………………………..
f. Intelegensi : ……………………………………………………………..
g. Persepsi : ……………………………………………………………..
h. Kemauan : ……………………………………………………………..
i. Psikomotor : ……………………………………………………………..
j. Mekanisme Pertahanan : ……………………………………………………………..
k. Fantasi : ……………………………………………………………..
l. Super ego : ……………………………………………………………..
m. Konsep diri anak : ……………………………………………………………..
n. Kesadaran anak pada : ……………………………………………………………..
Persoalannya ……………………………………………………………..
o. Koordinasi motorik : ……………………………………………………………..
Motorik kasar : ……………………………………………………………..
Motorik halus : ……………………………………………………………..
10. Pemeriksaan Lain

a. Intern : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
b. Neurologi : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
c. Psikologi : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
d. EEG : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
e. Laboratorium : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
11. Terapi
a. Farmakoterapi : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b. Diet : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Terapi Perilaku : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
d. Terapi Wicara : ……………………………………………………………..
e. Terapi Okupasi : ……………………………………………………………..
f. Remidial Teaching: …………………………………………………………….
12. Diagnosis Keperawatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
13. Implementasi : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
14. Evaluasi : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
15. Health Education : ………………………………………………………………..
.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Kasus Lain yang ditemui Selama Praktik : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Lampiran 6 Laporan Resume
LAPORAN RESUME
I. PENGKAJIAN
Data subyektif dan obyektif klien yang diperoleh dari klien (data primer), keluarga, status,
perawat ruangan dll (data sekunder) yang dituliskan dalam bentuk naratif. Jika ada data
tambahan dikemudian hari, data dapat dituliskan dengan mencantumkan tanggal pada
bagian pengkajian.
II. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan. Bila sudah
memungkinkan boleh ditulis diagnose
III. RENCANA KEPERAWATAN

a. Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah/diagnose, dengan
masalah keperawatan sebagai etiologi.
b. Rencana terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus dan tindakan untuk setiap tujuan
khusus.
IV. CATATAN KEPERAWATAN

Semua tindakan perawat, respons klien (subyektif dan obyektif), rencana tindak lanjut.
Lampiran 7 Struktur makalah seminar jiwa
STRUKTUR PEMBUATAN MAKALAH SEMINAR JIWA
COVER : ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn/Ny/Nn/An (……) DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA (…………….) PADA DX. MEDIS
(…………..) DI RUANG (…………….) – LOGO -- Nama Anggota Kelompok
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
LEMBAR TTD PEMBIMBING KLINIK DAN PEMBIMBING AKADEMIK
BAB I. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
b. TUJUAN
c. MANFAAT
BAB II. LANDASAN TEORI

a. PROSES TERJADINYA MASALAH (Definisi, Tanda, Faktor predisposisi dan presipitasi,
perilaku maladaptif, akibat masalah secara teoretis)
b. TINDAKAN KEPERAWATAN
Uraikan prinsip tindakan atau tujuan khusus tiap masalah diikuti tindakan keperawatan.
BAB III. GAMBARAN KASUS

a. PENGKAJIAN
b. MASALAH KEPERAWATAN
c. POHON MASALAH DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
d. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
e. IMPLEMENTASI
f. EVALUASI
BAB IV. PEMBAHASAN

Kesesuaian atau kesenjangan antara BAB II dan BAB III, hambatan yang ditemukan saat
merawat klien dan cara menanggulanginya setiap DIAGNOSA dalam bentuk narasi
BAB V. PENUTUP
a. KESIMPULAN
b. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (Sertakan 2 jurnal terkait), lembar konsul, Foto kegiatan intervensi pasien seminar
(Times New Roman 12 spasi 1,5)
Lampiran 8 : Jadwal Kegiatan Profesi Keperawatan Jiwa
JADWAL KEGIATAN PROFESI KEPERAWATAN JIWA

MAHASISWA PROGRAM B17 DI RSJ MENUR DAN RSUD DR SOETOMO
RSJ Menur Kegiatan Fasilitator
Senin Pembukaan dan Pembekalan Pembimbing akademik dan
klinik
Selasa Pre conference Pembimbing akademik dan
klinik
Rabu Implementasi/materi dan praktik ECT Pembimbing klinik
Kamis Implementasi/
Jumat Implementasi/bimbingan kasus Pembimbing akademik
Senin Implementasi/materi askep waham & halusinasi Pembimbing klinik
Selasa Implementasi/ujian Pembimbing akademik dan
klinik
Rabu Implementasi/bimbingan kasus/ujian Pembimbing akademik dan
klinik
Kamis Implementasi/Seminar/Post conference Pembimbing akademik dan
klinik
Jumat Implementasi/Terminasi
Jiwa C RS Kegiatan Fasilitator

Dr Soetomo
Senin Pembukaan dan Pembekalan Pembimbing akademik dan
klinik
Selasa Pre conference Pembimbing akademik dan
klinik
Rabu Implementasi/materi farmakologi pada odgj Sri Kusmawati
Kamis Implementasi/
Jumat Implementasi/ bimbingan kasus Pembimbing akademik
Senin Implementasi/materi askep Isolasi Sosial dan Mangkurela
HDR
Selasa Implementasi/ujian Pembimbing akademik dan
klinik
Rabu Implementasi/bimbingan kasus/ujian Pembimbing akademik dan
klinik
Kamis Implementasi/Seminar/Post conference Pembimbing akademik dan
klinik
Jumat Implementasi/Terminasi
Ket: Pelaksanaan PKRS dan TAK mengikuti jadwal ruangan. Setiap kegiatan dikoordinasikan antara mahasiswa dengan
pembimbing serta setiap bentuk kegiatan dicatat pada lembar kegiatan mahasiswa (lampiran
Lampiran 9 : Lembar Bimbingan Kegiatan Profesi Keperawatan Jiwa
LEMBAR BIMBINGAN KEGIATAN PROFESI KEPERAWATAN JIWA

MAHASISWA PROGRAM ....... KELOMPOK ........ DI RS......................
Ruangan : ....................................
No Hari/Tang Kegiatan Bimbingan/Supervisi/Konsultasi Nama & ttd Nama & ttd
gal/waktu Fasilitator Mahasiswa
Keterangan : isi kolom kegiatan dgn kegiatan yang dilakukan mhs yang dibimbing fasilitator (Pembekalan, TAK, PKRS,
Bimbingan askep, bimbingan materi, pre/post conference, seminar, ujian, dsb)

Form Askep Ginekologi - New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Askep Ginekologi - New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM REGULER A2014

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PJMA profesi Keperawatan Jiwa: Dr Ah Yusuf, S.Kp.,M.Kes

Tim profesi Keperawatan Jiwa: Dr Hanik Endang Nihayati, S.Kep.Ns.,M.Kep.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

Daftar Isi ....................................................................................................................................... 3

MATA AJAR : KEPERAWATAN JIWA

DESKRIPSI MATA AJAR

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM:

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:

Setelah mengikuti kegiatan program pendidikan profesi, peserta didik mampu:

II. PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI

TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK:

Ketua Departemen Jiwa, dan Komunitas PJMK Profesi Keperawatan Jiwa

Elida Ulfiana, S.Kep.Ns., M.Kep. Dr Ah Yusuf, S.Kp.M.Kes

PERIODE 12 November 2018-02 Maret 2019

Daftar Nama Kelompok Profesi Keperawatan Jiwa

Jumlah Total Mahasiswa: 115 orang Mahasiswa

JADUAL ROTASI DINAS GELOMBANG I KELOMPOK A, B, C, D, E, dan F

JADUAL ROTASI DINAS GELOMBANG I KELOMPOK A, B, C, D, E, dan F

JADUAL ROTASI DINAS GELOMBANG I KELOMPOK A, B, C, D, E, dan F

JADUAL ROTASI DINAS GELOMBANG I KELOMPOK A, B, C, D, E, dan F

Kel Nama Mahasiswa Bulan dan Tanggal Ujian Penguji dan

Keterangan: RSUD Dr Soetomo

Pembimbing RSUD Dr Soetomo RSJ Menur Pembimbing RSUD Dr RSJ Menur

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS

Nama Mahasiswa :……………………………

TOTAL JUMLAH 100%

NO KRITERIA PENILAIAN POINTS NILAI

NO KRITERIA EVALUASI POINT NILAI

NO KRITERIA PENILAIAN POINT NILAI

NO KRITERIA PENILAIAN POINT NILAI

NO KRITERIA PENILAIAN POINT NILAI

NO KRITERIA PENILAIAN POINT NILAI

NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT POINT NILAI

NO. ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI

EVALUASI JIWA ANAK

NO ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI

2. Pre conference 20%

4. Post conference 20%

EVALUASI POLI RUMATAN METADON (PRM)

NO ASPEK PENILAIAN PROSENTASE NILAI

2. Pre conference 20%

4. Post conference 20%

Ruangan Rawat:......................... Tanggal Dirawat :.........................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Jelaskan no 1,2,3 :........................................................................................

VI. STATUS MENTAL

6. Interaksi selama wawancara:

Tempat tinggal Uang

Jika ya, jelaskan alasannya: ...........................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Core problem (CP)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

Inisial Klien: ........................ Ruangan : ..............................

Inisial Klien: ........................... Ruangan : ..............................

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TT

Inisial klien : …………………… Nama mahasiswa : ………………

Komunikasi Komunikasi Analisa berpusat pada Analisa berpusat pada Rasional

Kesan Perawat :………………………………………………………………………………..

2. Keluhan Utama : ………………………………………………………………..