Resume Keperawatan Pada “Ny.

H” Dengan Gangguan Sistem Persarafan

Non Hemoraghic Stroke (NHS) Di Ruangan IGD Non Bedah
Rs. Wahidin Sudirohusodo
Tahun 2017
Nama pasien : Ny.H Umur : 47 tahun
No. RM : 766679 Ruang Rawat : IGD
Diagnosa medic : NHS Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 24-04-2017 Pukul : 05:00 wita
Tanggal Pengkajian : 24-04-2017 Pukul : 08:00 wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya :

Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen BebanBerat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : nyeri pada bagian kepala
Riwayat KU : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian kepala dan lumpuh separuh badan
sebelah kanan secara tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. tidak ada muntah, pasien tidak ada demam, tidak
ada trauma kepala,ada riwayat Hipertensi.pada saat di kaji klien masih menegluh nyeri pada kepala.
P : Jika banyak bergerak
Q : Seperti teriris-iris
R : Kepala
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : 3-5 menit
 Pengkajiam Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas MembersihkanJalannapas
Darah tidak efektif MemberikanPosisiNyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkanteknikbatukefektif
Melakukanpengisapan lender
Memasang Oro/nasofaringeal

Suara Nafas : KriteriaObjektif Melakukan auskultasi paru

Normal - secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing : Aktual
Pola nafas Resiko Mengogobservasi, irama dan
Apneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Bradipneu Actual Mengobservasi penggunaan
Orthopneu resiko otot bantu pernafasan
Dyspneu Gangguan pertukaran gas Menggunakan posisi semi
Takipneu fowler jika tidak ada kontra
Frekuensi nafas :28x/mnt Kriteria objektif : indikasi
 SaO2 : % 1. Klien tampa ksesak Memperhatikan pengembangan
Irama Nafras 2. Frekuensi nafas dinding dada
Teratur Tidak Teratur 28x/menit Melakukan fisioterfi dada jika
Penggunaan otot bantu nafas ya tidak ada kontra indikasi
Retrasksi dada Memberikan bantuan
Cuping hidung pernafasan dengan bag Valve
Jenis pernafasan mask
Pernapasan dada Kolaborasi : intubasi
Pernafasan perut Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pemeriksaan AGD
Monitor Vital Sign
Circulation :
Akral : Hangat Dingin ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak ( ) Resiko warna kulit
Cianosis : tidak Gangguan perfusi jaringan Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : <2 detik perifer kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba ( ) aktual tanda vital
Frekuensi : 100x/ menit ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : Kuat ( ) aktual time
Tekanan Darah: 180/120 mmHg ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Defesit volume cairan tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : tidak ada tubuh ronkhi.
( ) Diare ( ) Luka bakar Mengkaji kekuatan nadi prifer
( ) Muntah ( ) pendarahan Kriteria objektif : Mengkaji tanda-tandadehidrasi
Pendarahan : tidak 1. Memonitor intake-output
Kelembaban kulit : lembab cairan setiap jam : pasang
Turgor : normal kateter dll.
Edema : tidak ada Mengoservasi balance cairan
Output urine : ml/jam Mengawasi adanya edema
Luas luka bakar : % perifer
Grade : Mengobservasi adanya urine
Lain-lain : output < 30 ml/jam dan
 peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran ( ) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS : 15 ( )Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa , E :4 M:6 V:5 tingkat kesadaran.
Pupil : Normal Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Respon cahaya + serebral tanda peningkatan TIK
Ukuran pupil : Ishokor (penurunan kesadaran,
Diameter : 1 mm 2 mm HPT.Bradikardi, sakit
3 mm 4 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupil edema &
Penilaian ekstremitas palsi N.cranial VI)
Sensorik : tidak Meninggikan kepala 15-30 bila
Motorik : tidak tidak ada kontra indikasi
Kekuatan otot : Mengobservasi kecukupan
0 4 cairan
0 4 Kolaborasi
Lain lain : Ditangan kiri klien Pemberian oksigen
terpasang infus RL 20 tpm Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain - lain
Exposure
Adanya trauma pada daerah : - (√) Nyeri (√ ) Mengkaji karakteristik nyeri,
Ada jejas/luka pada daerah :- gunakan pendekatan PQRST.
Keluhan nyeri: ada pada bagian Kreteria objektif : (√) Mengajarkan tehnik relaksasi
kepala 1. Nyeri hilang atau (√ ) Membatasi aktifitas yang
Pengkajian nyeri : berkurang (skala 0-1) meningkatkan intensitas nyeri
P: jika banyak bergerak (√ )Kolaborasi untuk pemberian
Q: seperti teriris-iris terapi :
R : kepala ( √)analgetik
S: skala nyeri 5 (sedang) (√ )oksigen
T: 3-5 menit (√ )Pemasangan infuse
EKG : ( ) perekaman EKG
Lain-lain : ( ) lain-lain……….
Farenheit ( SuhuTubuh )
Suhu : 37,2oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membukapakaian
( ) Metabolic Hipertermia (menjagaprivasi)
( ) Dampak tindakan medis Hipotermia Melakukan penurunan suhu
(iatrogenic) tubuh; kompres
( ) Pemberian cairan infuse yang dingin/evaporasi/selimut
terlalu dingin Kriteriaobjektif : pendingin (cooling blanket)
( ) pemberian transfuse darah yang 1. Mencukupi kebutuhan
masih dingin cairan/oral
( ) Hipoglikemia Memberikan antipiretik
Lain-lain…………………………. Melindungi pasien lingkungan
yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit
yang melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
 hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak……. Ya……
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Amlodipin
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya : Hipertensi
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 07.00 Jenis : Bubur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak napas sejak 1 hari yang lalu dan kejadiannya
secara tiba-tiba
7. Pengkajian fisik :
a. Keadaan umum Klien : Lemah
b. TTV :
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu Badan : 37,2ºC
c. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri, penyebaran rambut tidak merata, warna rambut
beruban, konjungtiva tidak nampak pucat, mukosa bibir lembab, terpasang masker oksigen
 NRM dengan kebutuhan 5 liter/menit
Palpasi
Tidak teraba adanya pembengkakan dan nyeri tekan
d. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher tidak normal
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri tekan.
e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada : Normo chest, pernapasan cepat 28 x/i.
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
Perkusi
Bunyi perkusi pada paru – paru adalah responan, dari paru - paru kejantung menjadi bunyi
redup, perkusikosta kiri kebawah bunyi timpani karena ada lambung.
 Batas paru dan hepar : resonan kepekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesusxyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Auskultasi
Terdapat bunyi jantung SI (timbul akibat penutupan katup mitral dan trikus pidalis, dan
SII (penutupan katup aorta dan pulmonalis), tidak ada suara tambahan.
f. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Peristaltik : normal ( 12 x/menit )
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Pelvis dan perineum
Inspeksi : Tidak ada kemerahan
h. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan sulit untuk di gerakkan tidak ada lesi, tidak ada
edema
 Ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri dapat digerakkan tidak ada lesi, tidak ada edema.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada Punggung dan tulang belakang
i. Punggung dan Tulang Belakang.
Inspeksi : Tidak ada massa,lesi ataupun peradangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ADL klien dibantu keluarga
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasisosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsepdiri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- Keluarga klien mengatakan takut dengan kondisi klien saat ini
- Keluarga klien mengatakan apakah penyakit klien bisa di sembuhkan

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

- Pemeriksaan laboratorium (tanggal : 24-04-2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 23.5 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 6.18 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 12.0 12.0-16.0 gr/dl
HCT 60.1 37.0-48.0 %
MCV 97.0 80.0-97.0 fL
MCH 32.4 26.5-33.5 pg
MCHC 33.4 31.5-35.0 gr/dl
PLT 151 150-400 10^3/ul
- Terapi obat
Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
RL 20 tpm Untuk Hipernatremia, Jika digunakan
mengembalikan klainan ginjal, secara berlebihan
keseimbangan kerusakan sel hati, dapat
elektrolit pada asidosis Laktat. menyebabkan
dehidrasi edema
Ranitidin I amp/IV tukak lambung, Hipersensitivitas Sakit kepala, sulit
duodenum, tukak terhadap buang air besar,
pasca operasi, kandungan diare, mual, gatal-
refluks esofagitis, ranitidine gatal pada perut
keadaan
hipersekresi
patologis.
Ketorolax 1 amp/IV Mengurangi rasa Hipersensitifitas Ulkus, perdarahan
nyeri terhadap saluran cerna dan
kandungan perforasi,
ketorolax hemoragis pasca
bedah, gagal
ginjal akut.
Neurosanbe 1 amp/IV Pengobatan pada Hipersensitifitas Sebagai vitamin
(drips) sistem saraf tepi, terhadap vitamin atau suplemen
penderita pegal- B kompleks, B6, makanan
pegal otot dan atau B12. neurosanbe aman
kesemutan. dan tidak
Pengobatan pada memiliki efek
penderita yang samping
kekurangan
vitamin B.
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTF DATA OBJEKTIF

a. Keluaga klien mengatakan klien mengalami a. Kesaradaran Composmetis dengan
sesak napas GCS 15 : E4 M6 V5
b. Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala b. Pernapasan 28x/mnt
P: jika banyak bergerak c. Klien tampak meringis
Q: seperti teriris-iris d. Klien tampak memegang
R : kepala kepalanya
S: skala nyeri 5 (sedang) e. Terpasang NRM 5 liter
c. Keluarga klien mengatakan klien tidak f. Pernapasan cuping hidung
mampu menggerakkan kaki dan tangannya g. Retraksi +
sebelah kanan h. Paralisis pada area ekstremitas
kanan
i. Kekuatan otot :
0 4
0 4
j. Terpasang infus RL 20 TPM
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS: Nyeri akut
a. Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P: jika banyak bergerak
Q: seperti teriris-iris
R : kepala
S: skala nyeri 5 (sedang)

DO:
a. Klien tampak meringis
b. Klien tampak memegang kepalanya
2 DS : Pola napas tidak efektif
a. Keluarga klien mengatakan klien mengalami
sesak napas
DO :
a. Pernapasan 28x/mnt
b. Pernapasan cuping hidung
c. Retraksi +
d. Terpasang O2 NRM 5 liter
3 DS : Gangguan mobilitas fisik
a. Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu
menggerakkan kaki dan tangannya sebelah kanan

DO :
a. paralisis pada area ekstremitas kanan
b. kekuatan otot :

0 4
0 4
 Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

2) Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan energi/kelelahan
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan tekanan
intrakranial
DS:
a. Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
P: jika banyak bergerak
Q: seperti teriris-iris
R : kepala
S: skala nyeri 5 (sedang)
DO:
a. Klien tampak meringis
b. Klien tampak memegang
kepalanya
2. Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan
Penurunan energi/kelelahan
DS :
a. Keluarga klien mengatakan
klien mengalami sesak
napas
DO :
a. Pernapasan 28x/mnt
c. Pernapasan cuping hidung
Tujuan TindakanKeperawatan
( Klasifikasi NOC) ( Klasifikasi NIC )
NOC : 1. Ukur tanda-tanda vital
 Circulation status 2. Kaji nyeri secara
 Neurologic status komprehensif
 Tissue Prefusion : 3. Berikan posisi senyaan
cerebral mungkin
Setelah dilakukan asuhan 4. Anjurkan untuk
keperawatan nyeri dapat menggunakan tekhnik
teratasi dengan criteria relaksasi nafas dalam
hasil: 5. Kolaborasi pemberian
 Nyeri hilang atau analgetik
berkurang (skala 0-1)
 Dapat mengontrol
nyeri
NOC: NIC: Posisikan pasien
Respiratory status : untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
Respiratory status : 1. Auskultasi suara nafas,
Airway patency catat adanya suara
Vital sign Status tambahan.
2. Monitor vital sign
Setelah dilakukan tindakan
3. Pertahankan jalan nafas
keperawatan pasien paten
menunjukkan keefektifan 4. Berikan O2 sesuai
pola nafas, dengan kriteria indikasi
hasil:
Menunjukkan jalan
 d. Retraksi +
e. Terpasang O2 NRM 5 liter
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan/paralysis
DS :
a. Keluarga mengatakan klien
tidak mampu menggerakkan
kaki dan tangan bagian
kanannya.
DO :
a. GCS 15 : E4 M6 V5
b. Paralisis pada area
ekstremitas kanan
c. kekuatan otot :
0 4
0 4
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal).
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NOC : NIC :
 Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
 Mobility Level a. Ubah posisi klien tiap 2
 Self care : ADLs jam.
 Transfer performance b. Ajarkan klien untuk
Setelah dilakukan tindakan melakukan latihan gerak
keperawatan aktif pada ekstrimitas
selama….gangguan yang tidak sakit.
mobilitas fisik teratasi c. Lakukan gerak pasif
dengan kriteria hasil: pada ekstrimitas yang
 Tidak terjadi kontraktur sakit.
sendi. d. Berikan papan kaki pada
 Bertambahnya ekstrimitas dalam posisi
kekuatan otot dari 0-2. fungsionalnya.
e. Tinggikan kepala dan
tangan.
f. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.