KESELAMATAN PASIEN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA / KPC

( PATIENT SAFETY ) INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Suatu situasi yang berpotensi menimbulkan cedera tetapi
Pasien bebas dari harm/cedera (penyakit, cedera (PATIENT SAFETY INCIDENT) belum ada kejadian.
fisik, psikologi, sosial, penderitaan, cacat, kematian Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak JENIS INSIDEN
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. seharusnya terjadi.
PROSES KEPERAWATAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN / KTD
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan (ADVERSE EVENT)
pasien lebih aman. Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
ERROR NON ERROR
menyebabkan cedera pada pasien akibat
TUJUAN melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah mengambil tindakan yang seharusnya diambil
sakit (omission), dan bukan karena penyakit dasarnya atau PASIEN TDK
TERPAPAR
PASIEN POTENSIAL PASIEN
TERPAPAR
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap kondisi pasien. UNTUK TERPAPAR

pasien dan rumah sakit CEDERA

3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di KNC

KEJADIAN NYARIS CEDERA / KNC
rumah sakit
(NEAR MISS) TIDAK CEDERA
4. Terlaksananya program-program pencegahan Suatu kejadian yang tidak sampai terpapar pada CEDERA
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak pasien.
diharapkan. TIDAK CEDERA
CEDERA
KEJADIAN TIDAK CEDERA / KTC KPC KTD TDK
Suatu kejadian yang terpapar pada pasien tetapi tidak DPT
DICEGAH
menimbulkan cedera. KTC KTD DAPAT
DICEGAH

1 3
2
 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk keselamatan pasien. 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil - Pimpinan mendorong dan menjamin - Rumah sakit memiliki proses pendidikan,
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya implementasi program keselamatan pasien pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
kejadian tidak diharapkan (KTD).
secara terintegrasi dalam organisasi. mencakup keterkaitan jabatan dengan
- Pimpinan menjamin berlangsungnya program keselamatan pasien secara jelas.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan - Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
keluarganya tentang kewajiban dan pasien dan program menekan atau mengurangi dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien. kejadian tidak diharapkan (KTD). meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
- Pimpinan mendorong dan menumbuhkan serta mendukung pendekatan interdisiplin
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan komunikasi dan koordinasi antar unit dan dalam pelayanan pasien.
pelayanan individu berkaitan dengan pengambilan
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan keputusan tentang keselamatan pasien. 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan unit - Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang mencapai keselamatan pasien.
pelayanan.
adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan - Rumah sakit merencanakan dan mendesain
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja meningkatkan kinerja rumah sakit serta proses manajemen informasi keselamatan
untuk melakukan evaluasi dan program meningkatkan keselamatan pasien. pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
peningkatan keselamatan pasien - Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas internal dan eksternal
Rumah sakit harus mendesain proses yang ada, kontribusinya dalam meningkatkan kinerja - Transisi data dan informasi harus tepat waktu
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui rumah sakit dan keselamatan pasien. dan akurat.
pengumpulan data, menganalisis secara intensif
kejadian tidak diharapkan (KTD), dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.

4
5
6
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun kesadaran akan menilai keselamatan 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang 9 SOLUSI KESELAMATAN PASIEN
pasien keselamatan pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar 1. Identifikasi pasien dengan benar
dan adil. masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa 2. Tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
kejadian itu timbul. 3. Lakukan komunikasi yang benar pada saat
2. Pimpin dan dukung staf anda pertukaran jaga
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem 4. Pakailah alat suntik sekali pakai
jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit keselamatan pasien. 5. Cuci tangan dengan benar untuk mencegah
anda. - Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / infeksi nosokomial
masalah untuk melakukan perubahan pada 6. Pastikan enam benar pada pemberian obat
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko sistem pelayanan. 7. Hindari salah sambung kateter atau salah
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan sambung selang
risiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal 8. Hati-hati terhadap obat dengan nama, rupa,
yang potensial bermasalah. ucapan mirip
9. Kendalikan cairan elektrolit pekat
4. Kembangkan sistem pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
melaporkan kejadian / insiden, serta rumah sakit
mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien Rumah Sakit (KKPRS) 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien PERLU DIWASPADAI
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
dengan pasien. PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT
7
PELAYANAN KESEHATAN
6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
8
9
 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
IBU MELAHIRKAN
1. Setiap pasien yang dirawat harus memakai PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
gelang Memakai dua gelang (bayi tunggal) atau lebih (bayi
2. Pasien diidentifikasi dengan tiga identitas, tidak gemeli) :
1. Gelang warna merah muda berisi identitas ibu Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
memakai nomor kamar atau lokasi menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
2. Gelang warna sesuai dengan jenis kelamin bayi
3. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
berisi identitas bayi
darah atau produk darah
KOMUNIKASI EFEKTIF
4. Pasien diidentifikasi sebelum diambil darah atau IDENTITAS PASIEN o Tepat waktu
specimen lain untuk pemeriksaan klinis
o Akurat
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian * Nama pasien o Lengkap
pengobatan dan tindakan / prosedur * Tanggal lahir/Umur o Jelas
* Nomor Rekam Medis
o Dipahami pihak-pihak terkait
WARNA GELANG
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS
PADA PERINTAH LISAN/LEWAT TELEPON
BIRU : Pasien laki – laki
* Jelaskan manfaat gelang pasien
MERAH MUDA : Pasien perempuan Write back
* Jelaskan resiko untuk pasien apabila
MERAH : Pasien dengan alergi menolak,melepas, atau menutupi gelang Read back
KUNING : Pasien berisiko jatuh Repeat back
UNGU : Untuk kasus DNR PETUGAS HARUS MENGIDENTIFIKASI PASIEN  Perintah lengkap secara lisan atau lewat telepon
(Do Not Resusitation) SAAT : dan hasil pemeriksaan ditulis lengkap oleh
PUTIH : Untuk bayi yg belum * Pemberian obat
penerima perintah.
bisa ditentukan jenis * Pemberian darah / produk darah
 Perintah lengkap secara lisan atau lewat telepon
* Pengambilan darah atau specimen lain untuk
kelaminnya (herma- dan hasil pemeriksaan dibacakan kembali dengan
Pemeriksaan klinis
prodit) *Sebelum memberikan pengobatan lengkap oleh penerima perintah.
* Sebelum memberikan tindakan  Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
10 pemberi perintah.
11  Dilakukan dengan konsisten.

12
 KOMUNIKASI DENGAN TEHNIK SBAR
ELEKTROLIT KONSENTRAT
Situation KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
Background 1. Kalium Klorida 2meq/ml atau lebih pekat TEPAT PASIEN OPERASI
Assessment 2. Kalium Fosfat, Natrium Klorida lebih pekat dari
Recommendation 0,9% PENANDAAN LOKASI OPERASI
3. Magnesium Sulfat 50% atau lebih pekat
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU *Penandaan dilakukan pada semua kasus
DIWASPADAI (HIGH ALERT)  Elektrolit konsentrat disimpan di unit Farmasi dan
*Dilakukan oleh operator
unit tertentu : IBS dan IGD
 Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit *Pasien harus dilibatkan
OBAT YANG PERLU DIWASPADAI *Dilaksanakan pada saat pasien terjaga dan
pelayanan
 Elektrolit konsentrat disimpan di tempat dengan sadar,,jika memungkinkan
*NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA
(Look Alike Sound Alike) akses terbatas *Mudah dikenali
*Elektrolit konsentrat *Tidak luntur kena air
7 BENAR DALAM PEMBERIAN OBAT *Menggunakan tanda O (utk sebelah kanan)
NORUM atau LASA dan (utk sebelah kiri)
 Tulis bagian yang berbeda dengan huruf KAPITAL 1. Benar obat *Digunakan secara konsisten
 Jangan meletakkan obat dengan kemasan 2. Benar dosis
mirip pada tempat berdekatan 3. Benar cara pemberian TIME OUT
4. Benar waktu pemberian
hidrALAzine hidroOXYzine
5. Benar pasien
ceREBYx ceLEBREx *Dilaksanakan di IBS
6. Benar informasi
vinBLAStine vinCRIStine 7. Benar dokumentasi *Verifikasi : lokasi, prosedur, pasien yang
chlorproPAMIDE Chlorpromazine benar dan peralatan khusus yg dibutuhkan
glipiZIde glYBURIde *Dilakukan menggunakan check list
DAUNOrubicine DOXOrubicine meliputi : Sign in, Time out, Sign out

13 14

15
 SIGN IN PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
*Diperiksa apakah :
Identifikasi pasien, prosedur, informed consent TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
sudah dicek?
CUCI TANGAN EFEKTIF ( WHO )
*Sisi operasi sudah ditandai
*Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap
*Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi
*Ada alergi
*Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
*Risiko kehilangan darah ≥ 500 ml

TIME OUT
*Diperiksa apakah :
 Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
 Konfirmasi nama pasien, prosedur, lokasi insisi
Antibiotika profilaksis sudah diberikan
 Antisipasi kejadian kritis
 Imaging yang diperlukan sudah dipasang

SIGN OUT
5 WAKTU MENCUCI TANGAN
*Konfirmasi secara verbal : nama prosedur, intrumen
verban, jarum, spesimen sudah diberi label
 Sebelum kontak dengan pasien
dan masalah peralatan.
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
*Hal-hal yang harus diperhatikan dalam  Setelah kontak dengan pasien
recovery dan managemen pasien  Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan peralatan disekitar
16 pasien

17 18
 MENGURANGI RESIKO PASIEN JATUH
8 HAL YANG MENINGKATKAN RESIKO PASIEN
EVALUASI TERHADAP :
JATUH
*Riwayat jatuh
*Obat dan telah terhadap konsumsi alkohol
*Gaya jalan dan keseimbangan 1. Penggunaan obat-obatan lebih dari 4 macam
*Alat bantu berjalan yang digunakan pasien (Polifarmasi)

ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH 2. Gangguan / kurangnya penglihatan

*Lakukan asesmen awal resiko pasien jatuh
*Asesmen ulang bila diindikasikan perubahan 3. Perubahan status mental yang tiba- tiba
kondisi atau pengobatan

PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO 4. Ukuran sepatu / sandal yang tidak sesuai

PASIEN JATUH
5. Terpeleset karena lantai licin
1. Faktor resiko intrinsik :
a. Karakteristik pasien dan fungsi umum 6. Terlalu banyak furniture
b. Diagnosis penyakit / perubahan fisik
c. Medikasi dan interaksi obat
7. Tidak tersedianya lapangan / area kosong untuk
d. Perubahan kondisi mental akibat
berjalan
penggunaan alkohol
2. Faktor resiko entrinsik :
a. Karakteristik lingkungan 8. Kurang pengawasan

19

20