Case Report Session

ISCHIALGIA

Oleh :
Rido Wandrivel (0910312024)
Kelompok 2

Preseptor :
Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp.S (K)
Dr. Hj. Yuliarni Syafrita, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
2014

1
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Ischialgia

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti

katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Iskialgia

menggambarkan nyeri tungkai pada distribusi satu atau lebih akar saraf lumbosacral,

dengan atau tanpa deficit neurologis. Berkas saraf yang menyandang nama itu adalah

seberkas saraf sensorik dan motoric yang meninggalkan plexus lumbosakralis dan

menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai

dipertengahan lipatan pantat.pada apeks spasium popliteal ia bercabang dua dan lebih

jauh ke distal tidak ada berkas saraf yang menyandang nama n. iskiadikus. Nama

kedua cabang itu, yang merupakan kelajutan dari n. iskiadikus adalah n. peroneus

komunis dan n. tibialis. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa

sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai. 1,2

Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri

radikuler sepanjang nervus ischiadicus (Marjono). Nyeri radikuler (nyeri radiks saraf)

biasanya saling tumpang tindih dengan nyeri punggung bawah. Nyeri iskiadika

bersifat tajam dan menjalar kebawah ke salah satu atau kedua tungkai, biasanya

sampai di bawah lutut dengan distribusi dermatomal dan sering kali disertai keluhan

mati rasa serta kesemutan dan mungkin pula kelemahan local. Biasanya rasa nyeri

semakin bertambah dengan gerakan vertebre seperti membungkuk dan dengan bersin,

batuk, atau mengejan.3

2
1.2. Epidemiologi dan fakto risiko

Dengan estimasi 4.1 juta penduduk Amerika mempunyai gejala gangguan

diskus intervertebre antara tahun 1985 dan 1988, dengan prevalensi tahunan 2% pada

laki-laki dan 1,5% pada perempuan. Sebuah penelitian pada 295 pekerja usia 15-64

tahun dengan 42% laki-laki dan 60% laki-laki berumur 45 tahun atau lebih,

dilaporkan menderita iskialgia.2

Data epidemiologi menunjukkan bahwa pekerjaan, merokok dan obesitas

merupakan factor predisposisi untuk nyeri punggung.2 Risiko iskialgia meningkat

lebih pada laki-laki perokok, perempuan berat badan berlebih atau obesitas, dan

aktifitas fisik yang berat ketika remaja yang akan menimbulkan gejala ketika dewasa.

Hal-hal tersebut merupakan factor-faktor yang dapat diubah.4

Ada beberapa factor predictor yang dapat digunakan untuk memperkirakan

kejadia iskialgia dalam suatu populasi. Kombinasi individu (jenis kelamin, indeks

massa tubuh), biomedis (ukuran prolapse diskus, deficit neurologis) dan social

(kepuasan kerja, status social, dan lain-lain). Hal ini menunukkan bahwa factor klinis,

pekerjaan, dan factor individu lebih berperan dari pada factor psikologis (distress dan

kesehatan mental).5

1.3. Etiologi dan Patogenesis1

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana

nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Iskialgia timbul

akibat perangsangan serabut sensorik yang berasal radiks Posterior L4 sampai dengan

3
S3. Ini dapat terjadi pada setiap bagian n. Iskiadikus sebelum ia muncul pada

permukaan belakang tungkai.

Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi herniasi

nukleus pulposus. Radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Iskialgia yang

timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1, dan S2.

Pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis, n. Iskiadikus dapat terlibat

dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m. Piriformis. Karena entrapment neuritis itu,

suatu jenis iskialgia dapat bangkit yang bertolak dari daerah sekitar garis artikulasio

sakro iliaka atau m. Piriformis. Disekitar sendi panggul n. Iskiadika dapat terlibat

dalam peradangan sehingga entrapment neuritis dapat terjadi. Iskialgia yang bangkit

karna itu bertolak dari daerah sekitar panggul.

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa penetapan tempat iskialgia

bertolak merupakan tindakan diagnostik diferensial yang mengarah ke tempat lokasi

lesi iritatif.

a. Iskialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.

Lesi iritatif itu dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis

vertebralis (HNP) atau serpihannya, osteosit pada spondilosis servikal atau spondilitis

angkilopoetika, herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 ataupun S1, tumor di

dalam kanalis vertebralis dan sebagainya.

Pola umum iskialgia itu adalah sebagai berikut. Nyeri sperti sakit gigi atau

nyeri seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang

belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. Iskiadiaka

dan lanjutannya pada n. Peroneus komunis dan n. Tibialis. Makin distal nyeri makin

4
tidak begitu hebat, namun parastesia atau hipestesia dirasakan. Oleh karena radikslah

yang terangsang, maka nyeri dan parastesia atau hipestesia sewajarnya dirasakan di

kawasan radiks bersangkutan. Segmentasi dermatoma pada permukaan belakang

tungkai tidak mudah dikenal, akan tetapi di bagian ventral tungkai dan kaki dermatom

murni radikular L3, L4, L5, dan S1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal ini

disebut autonomous sensory zone. Adanya parastesia atau hipestesia pada kawasan ini

merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di sekitar radiks posterior. Secara

kasar iskialgia seperti itu dikenal juga sebagai iskialgia diskogenik, walaupun tidak

semuanya disebabkan oleh slipped disk , tetapi oleh sebab-sebab yang berada

disekitar intervertebral disk. Pada anamnesis selanjutnya dan pemeriksaan fisik dapat

diperoleh data yang berlaku untuk semua jenis radikulopati radikulitis dan juga yang

bersifat khusus.

b. Iskialgia sebagai perwujudan entrapment neurtis.

Dalam perjalanan ke tepi n.iskiadiaka dapat terperangkap (terlibat) dalam

proses patologis diberbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Pleksus

lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma retroperitoneal, karsinoma ovarii

atau karsinoma uteri. Di garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus

lumbosakralis yang sedang membentuk n. Iskiadika dapat terlibat proses radang

(sakroilitis). Di foramen infrapiriforme n. Iskiadikus dapat terjebak oleh bursitis m.

Piriformis. Dalam trayek selanjutnya n. Iskiadikus dapat terlibat dalam bursitis di

sekitar trokhanter mayor femoris. Pada trayek itu juga, n.iskiadikus dapat terganggu

oleh adanya metastasis karsinoma prostat di tuber iskii.

5
 Oleh karena prose patologis tersebut itu dapat bertindak sebagai lesi iritatif,

maka iskialgia dapat dirasakan. Sebelum iskialgia bangkit nyeri primer seharusnya

sudah terasa. Kemudian, dari lokasi nyeri primer itu bertolaklah iskialgia akibat

entrapment neuritis. Diagnostiknya sebagian besar ditentukan oleh pengenalan proses

patologis primer yang menjebak n. Iskiadikus. Tempat proses patologis primer dapat

ditemukan melalui penelitian tentang adanya dan lokasinya nyeri tekan dan nyeri

gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan penekanan langsung pada sendi

panggul, trokhanter mayor, tuber iskii, dan spina iskiadiaka. Sedangkan nyeri gerak

dapat diprovokasi dengan tindakan dari Patrick dan Gaenslen.

c. Iskialgia dapat sebagai perwujudan neuritis primer.

Primary sciatic neuritis dianggap sebagai penyakit langka. Tetapi dengan

adanya NSAID yang dapat menyembukan iskialgia, anggapan yang sudah baku

tersebut berubah. Iskialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID dapat

dinamakan iskialgia beninge. Tetapi tanpa pengobatanpun iskialgia itu dapt dijuluki

sciatica a frigore atau iskialgia rematoid.

Di Indonesia, sebelum iskialgia melanda, penderita kebanyakan sudah pernah

menderita tendovaginitis, periartritis humeroskapularis, fasitis plantaris, tennis elbow

atau golfer’s elbow dan lain-lain jenis manifestasi rematisme. Adalah tidak jauh dari

kebenaran untuk menyimpulkan bahwa iskialgia yang bangkit di antara jenis-jenis

manifestasi rematisme itu seetiologi juga.

Gejala utama neuritis iskiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak

dari daerah antara sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infrapiriforme atau

insisura iskiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Iskiadikus dan lanjutannya.

6
Berbeda dengan iskialgia diskogenik, neuritis iskiadikus primer tidak mempunyai

kaitan dengan sakit pinggang bawah kronik. Mula timbulnya akut atau subakut,

sering berkenaan dengan diabetes melitus, masuk angin, flu, sakit tenggorokan, nyeri

dan pegal pada persendian. Nyeri tekan positif pada penekanan terhadap n.iskiadikus

dan m. Tibialis anterior serta m. Peroneus longus.

1.4. Gambaran klinis 1

Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :

1. Nyeri pinggang. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri

(menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang

terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri.

2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid

seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia

diskogenik

3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau

infeksi

1.5. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau

lordosis lumbal yang mendatar. Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan

pembatasan lingkup gerak.3

7
 b. Palpasi

Lakukan palpasi pada otot-otot paravertebralis untuk menemukan adanya

nyeri tekan dan spasme. Dengan sendi pangkal paha yang berada dalam keadaan

fleksi dan pasien berbaring miring pada sisi tubuh yang lain, lakukan palpasi nervus

iskiadikus. Serabut saraf tersebut berada pada pertengahan jarak antara trokhanter

mayor dan tuber iskiadikum ketika meninggalkan rongga pelvis melalui insisura

iskiadiaka. Nyeri tekan pada nervus iskiadika menandakan hernia pada diskus atau

lesi berupa massa yang mengenai radiks saraf dan menimbulkan nyeri

tersebut.herniasi diskus intervertebralis (herniasi nukleus pulposus; HNP) yang paling

sering terjadi di antara vertebra L5 dan S1 atau di antara L4 dan L5 dapat

menimbulkan nyeri tekan pada prosesus spinosus, persendian intervertebralis, otot

paravertebra, insisura sakroiskiadika dan nervus iskiadika. 3 Namun pemeriksaan fisik

ini belum dapat untuk mengidentifikasi level herniasi diskus yang sesuai dengan hasil

MRI.4

c. Reflek

- KPR ↓ dan atau APR ↓

d. Pemeriksaan lain

- test Laseque,

Iskialgia diskogenik dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai dalam

posisi lurus. Tes positif (=konfirmasi iskialgia akibat HNP) kalua iskialgia

bangkit sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat.1,7

- test Lasegue silang

8
 Bangkitnya iskialgia diskogenik pada tungkai yang terkena dapat diprovokasi

dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.1

- Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena

penyakit. Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang

terkena pada lutut tungkai yang sehat dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul

kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu.1,7

- Test contra Patrick

Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan lokasi patologi di sendi

sakro iliaka jika terasa nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang

tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja. Lipatkan

tungkai yang sakit dan endorotasikan serta aduksikan. Kemudian diadakan

penekanan sejenak pada lutut tungkai itu. Nyeri yang bangkit terasa pada garis

sendi sakroiliaka bila di situ terdapat suatu patologi.1

- Test Naffziger

Dengan menekan pada kedua vena jugularis dan menyuruh pasien mengejan,

tekanan intrakranial dan intratekal dinaikkan. Karena itu iritasi yang ada

terhadap radiks diperkuat, sehingga iskialgia diskogenik dapat diprovokasi.1

- Tanda bragard, tanda sicard

Dengan lutut kaku, ekstremitas bawah di fleksikan pada panggul sampai pasien

merasa nyeri, kemudian kaki didorsofleksikan (tanda bragard), atau ibu jari

didorsofleksikan (tanda sicard). Peningkatan rasa nyeri menunjukkan penyakit

radiks saraf.8

9
 - Tes valsalva

1.6. Pemeriksaan penunjang2

1. Foto rontgen lumbosakral

2. Elektromielografi

3. Myelografi

4. CT scan

5. MRI

1.7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan umum

- Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

- Analgetik

- NSAID

- Rehabilitasi (Mobilisasi)

Banyak strategi penatalaksanaan untuk iskialgia dibandingkan pada review

sistematis dan metaanalisis. Temuan yang didapatkan mendukung pengobtan

nonopioit, injeksi epidural, dan operasi diskus. Juga menunjukkan bahwa manipulasi

spinal , akupuntur, dan pengobatan percobaan seperti agen biologi anti inflamasi,

mungkin dilibatkan. Temuan tidak mendukung efektifitas analgesi opioit, istirahat,

terapi latihan, edukasi (ketika dilakukan tunggal), dikektomi perkutaneus, atau traksi. 9

Namun demikian, Efektivitas dan tolerabilitas obat yang biasa diresepkan untuk

pengelolaan iskialgia dalam perawatan primer belum jelas.10

10
 b. Penatalaksanaan khusus

Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia

1.8. Faktor Prognosis

Faktor prognosis ini berhubungan dengan waktu untuk kembali bekerja pada

pasien dengan iskialgia. Faktor tersebut berupa : umur, keadaan umum, riwayat

iskialgia, durasi episode iskialgia, batas gangguan iskialgia, kecemasan untuk

kembali bekerja, nyeri pinggang, dan hasil straight leg raising test. Faktor yang

mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadan umum baik,

dengan batas gangguan iskialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil straight

leg raising test negatif. Sementara riwayat iskialgia dengan episode serangan lebih

dari 3 bulan, batas gangguan iskialgia besar, ketakutan untuk kembali bekerja, disertai

nyeri pinggang, akan memperlama waktu untuk kembali bekerja, begitu pun dengan

terapi bedah.11

11
 BAB II

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang ke poli Neurologi RSUP

DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Nyeri pinggang kiri yang meningkat sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan

menusuk-nusuk dan menjalar sampai ke lutut. Nyeri dirasakan ketika pasien

duduk dan terasa meningkat ketika pasien berjalan, batuk dan mengejan.

Nyeri pinggang membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasa.

 Nyeri pinggang disertai rasa rasa kesemutan pada ibu jari kaki kiri dan paha

kiri

 Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.

 Demam tidak ada.

 BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dimana nyeri

meningkat ketika pasien berjalan dan berkurang ketika pasien duduk.

 Riwayat jatuh dengan posisi terduduk ada satu tahun yang lalu

 Riwayat DM, Hipertensi, Sakit jantung dan stroke tidak ada.

12
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yangsakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien bekerja di perusahaan swasta.

Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK:

Vital Sign :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 90/ 50 mmHg

Frekuensi nadi : 68 x / menit

Frekuensi nafas : 18 x / menit

Suhu : Afebris

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan.

KGB : tidak teraba pembesaran.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : JVP 5-2 cmH2O.

Paru I : gerakan simetris kiri = kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor kiri = kanan

13
 Au : vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

Jantung I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk : batas jantung dalam batas normal

Au : murni, teratur, bising (-)

Perut I : tidak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pk : timpani

Au : bising usus (+) Normal

Punggung I : Penonjolan (-)

Pa : Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa.

Status Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk : (-)

Kernig : -/-

Brudzinsky I : -/-

Brudzinsky II : -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

3. Nn. Kranial : tidak ada kelainan

14
4. Motorik :

Ekstremitas superior kanan kiri

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

5. Sensorik : dbn

6. Otonom : BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+ APR+/+

8. Reflek patologis :

Babinsky : -/-

Gordon : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

9. Pemeriksaan iskialgia

Lasegue +/+

Cross lasegue +/+

Patrick +/+

15
 Kontra Patrick +/+

Test valsava +

Tanda Bragard +

Tanda Sicard +

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Ischialgia sinistra

Diagnosis topik : Diskus L 4-5

Diagnosis etiologi : susp HNP

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral

EMG

Mielografi

CT scan

TERAPI

1. Umum

- Bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu

- MB

2. Khusus

- AMT 1x12,5 mg PO

- Diazepam 2x2mg PO

- Miloxicam 2x15mg PO

16
 - Medcobalamin 2x1 tab

PROGNOSIS

Quo ad sanam : dubia at bonam

Quo ad vitam : bonam

17
 BAB III

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang

ke poli Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan

diagnosis klinis ischialgia sinistra ec susp HNP.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke lutut. Nyeri

dirasakan meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak bisa

beraktivitas seperti biasa.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang

kiri pada test laseque, cross lasegue, patrick, contra petrick, tanda bragard, dan tanda

sigard,serta tes valsava juga menimbulkan nyeri pinggang. Hal ini menunjukkan

suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk

didalamnya adalah HNP.

Pada pasien ini belum bisa ditegakkan diagnosis pasti karena belum

didapatkan hasil dari pemeriksaan penunjang. Terapi umum pada pasien ini adalah

bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu, bila membaik lakukan operasi dan

MB. Terapi khususnya adalah AMT 1x12,5 mg PO, Diazepam 2x2mg PO, Miloxicam

2x15mg PO, dan Medcobalamin 2x1 tab

18
 Daftar Pustaka

1. Mardjono, Mahar, Priguna, Sidarta. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat
2. Wheeler, Anthony H. 2013. Low Back Pain and Sciatica. Melalui
http://emedicine.medscape.com/article, di akses pada tanggal 18 Februari 2014
3. Bickley, Lynn S. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
4. Revinoja, Anni E, Marcus V. Paananin, et al.2011. Sport, Smoking, and
Overweight during Adolhood: A 28 year follow up Study of Birth Cohort.
American Journal of Epidemiology, Vol 173 No. 8, 10 Maret 2011
5. Ashworth, J, K. Konstantine, at al. 2014. Predictors of Poor outcome in Sciatica :
a Systemic review of literature. British editional society of bone and joint.
Orthopedic Proceeding Print
6. Hancock, Mark J, Koes, Bart, at al. 2011. Diagnostic accuracy of the Clinical
Examination in Identifying the level of Herniation in Patiens with Sciatica. Spine
journal, volume 36, issue 11, p E712-E719
7. Hsu, Philip S, Carnel Armon, Kerry levin. 2011. Lumbosacral Radiculopathy :
Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Diakses dari
www.Physiologie.uni-maiz.di/physio.mittman/ThalfallZ3.pdf pada tanggal 18 feb
2014
8. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: penerbit buku kedokteran
EGC
9. Lewis, Ruth A, Nefyn H. Willians, at al. 2013. Comparative clinical Effectiveness
of Management Study for Sciatica: systemic review and network meta analysis.
The Spain journal, Publised 3 oct 2013
10. Pinto, Rafael Zambelli. 2012. Drugs for relief of Pain in Patients with Sciatica:
Systematic review and Meta-analysis. BMJ
11. Grovie, Lars, Anne J. Haugin. 2013. Prognostic Factors for Return to work in
patients with Sciatica. The spine Journal, Vol 13, issue 12, page 1849-1857

19