PROSES ASUHAN NUTRISI

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

JENIS KELAMIN : NIM :

UMUR : TANGGAL :
 a. Data Antropometri

Penilaian:

b. Data Biokimia

ASSESMENT

Penilaian:

c. Data Clinik

Penilaian :

d. Data Dietary/ Riwayat Gizi/Makanan

Penilaian :

e. Riwayat Personal

Riwayat Penyakit:
 -. Penyakit dahulu:

-. Penyakit Sekarang:

Riwayat ekonomi, sosial budaya

Penilaian:

a. Domain Intake:

DIAGNOSA GIZI

b. Domain Clinik:

c. Domain Behavior/Perilaku:

INTERVENSI a. Tujuan Diet

b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Preskripsi Diet

Diet:
Bentuk Makanan:
Frekwensi
Rute/Cara Pemberian:

d. Perhitungan Kebutuhan Gizi

e. Implementasi

f. Rencana Edukasi
MONITORING

EVALUASI

Padang, 2019

Mahasiswa

(……………………..)