Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No Tidak
Kegiatan Ya Tidak
. Berlaku
1. Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah
2. Apakah Petugas menanyakan dua hal yang tidak
berubah nama lengkap dan tanggal lahir serta alamat
beserta dusun, blok dan RT RW-nya
3. Apakah Petugas menanyakan data pasien kembali
dengan data yang tertera di rekam medis
4. Apakah Petugas melanjutkan pelayanan
Compliance rate(CR) =