INSTRUMEN

Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)

Pewawancara: Tanyakan pertanyaan pertama sebagaimana tertulis. Anda bisa menentukan sendiri
kapan anda harus menggunakan pertanyaan yang bersifat menyelidiki atau mengkonfirmasi.
Rentang waktu: Tanyakan dalam rentang dua minggu terakhir.
Item terakhir #9 diisi berdasarkan observasi selama wawancara
1. Depresi: Bagaimana anda menggambarkan mood anda selama dua mingu terakhir? Apakah akhir-
akhir ini anda selalu ceria atau mengalami depresi atau merasa murung? Dalam dua minggu terakhir,
bagaimana hari-hari anda (dalam kata-kata anda sendiri)? Sepanjang hari?
0. Tidak ada
1. Ringan. Mengekspresikan kesedihan atau kecil hati ketika menjawab pertanyaan
2. Sedang. Perubahan mood yang jelas sampai lebih dari separuh waktunya dalam 2 minggu,
muncul setiap hari
3. Berat. Mood depresif yang terus menerus selama lebih dari separuh waktu, setiap hari, dan
mengganggu fungsi sosial dan motorik normal
2. Putus asa: Bagaimana pandangan anda mengenai masa depan anda? Apakah anda masih
mempunyai masa depan? Atau sepertinya sudah tidak ada harapan lagi di masa depan bagi anda?
Apakah anda sudah menyerah ataukah masih ada cukup alasan untuk terus berjuang?
0. Tidak ada
1. Ringan. Kadang-kadang merasakan putus asa dalam minggu terakhir tapi masih punya harapan
keadaan akan menjadi lebih baik di masa depan
2. Sedang. Perasaan putus asa yang terus-menerus. Masih bisa dibujuk untuk menyadari bahwa
masih ada harapan di masa depan
3. Berat. Perasaan putus asa yang terus-menerus dan menjadi stresor.
3. Penurunan harga diri: Apa pendapat anda mengenai diri anda sendiri bila dibandingkan dengan
orang lain? Apakah anda merasa bahwa anda lebih baik, lebih buruk, atau sama dengan orang lain?
Apakah anda merasa inferior atau bahkan tidak berharga?
0. Tidak ada
1. Ringan. Sedikit perasaan inferior, tapi tidak cukup berat untuk menjadikan perasaan tidak
berharga
2. Sedang. Merasa tidak berharga, tapi kurang dari separuh waktu.
3. Berat. Merasa tidak berharga, lebih dari separuh waktunya. Bisa dicoba dengan menantang
subyek untuk mengakui hasl sebaliknya
4. Ideas of references bersalah: Apakah anda merasa bahwa anda dipersalahkan atau dituduh
melakukan sesuatu? Tentang hal apa? (tidak termasuk kecurigaan-kecurigaan yang beralasan dan
waham bersalah).
0. Tidak ada
1. Ringan. Merasa dipersalahkan tapi tidak dituduh, selama kurang dari separuh waktunya.
2. Sedang. Perasaan dituduh atau dipersalahkan yang terus menerus
3. Berat. Merasa terus menerus dituduh.
5. Rasa bersalah yang tidak normal: Apakah sering menyalahkan diri anda sendiri atas hal-hal kecil
yang anda lakukan di masa lalu? Apakah anda merasa bahwa anda pantas untuk mengkhawatirkan
hal-hal kecil ini?
0. Tidak ada
1. Ringan. Kadang merasa sangat bersalah akibat kesalahan-kesalahan kecil, tapi kurang dari
separuh waktunya
 2. Sedang. Biasanya merasa bersalah (lebih dari separuh waktu) atas tindakan-tindakannya di
masa lalu dan seringkali dilebih-lebihkan
3. Berat. Merasa bahwa pantas disalahkan untuk semua kegagalan, bahkan meskipun hal itu bukan
akibat kesalahannya
6. Depresi berkala: Ketika ada merasa depresi (jatuh) dalam dua minggu terakhir, apakah anda merasa
bahwa depresi anda memberat pada waktu-waktu tertentu dalam sehari (pagi, siang, sore)?
0. Tidak ada
1. Ringan. Ada depresi tapi tanpa variasi diurnal
2. Sedang. Secara spontan mengatakan depresinya memburuk pada waktu pagi
3. Berat. Depresi dengan jelas memburuk pada pagi hari, disertai dengan gangguan fungsi, dan
membaik menjelang siang
7. Bangun dini hari: Apakah anda terbangun pagi hari pada waktu yang lebih awal dari biasanya?
Dalam satu minggu, berapa kali hal ini terjadi?
0. Tidak ada
1. Ringan. Kadang-kadang terbangun lebih awal, (sampai 2 kali seminggu), 1 jam atau lebih awal
dari waktu terbangun biasanya
2. Sedang. Sering terbangun lebih awal (sampai 5 kali seminggu), 1 jam atau lebih awal dari waktu
terbangun biasanya
3. Berat. Setiap hari terbangun 1 jam atau lebih awal dari waktu terbangun biasanya
8. Bunuh diri: Apakah anda pernah merasa bahwa hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi? Apakah
anda pernah merasa sepertinya anda tidak sanggup lagi? Apakah yang anda ingin lakukan pada
waktu itu? Apakah anda pernah benar-benar mencoba melakukannya?
0. Tidak ada
1. Ringan. Sering timbul pikiran bahwa lebih baik mati saja, atau kadang-kadang berpikir tentang
bunuh diri
2. Sedang. Dengan sengaja merencanakan bunuh diri, tapi tidak mencoba untuk melakukannya
3. Berat. Percobaan bunuh diri yang dilakukan dengan tujuan benar-benar untuk menghilangkan
nyawa (bila masih hidup biasanya karena metode yang digunakan tidak efektif)
9. Depresi (berdasarkan hasil observasi): Berdasarkan hasil pengamatan anda (pewawancara)
sepanjang wawancara. Pertanyaan-pertanyaan seperti, “Apakah anda ingin menangis?” pada saat
yang tepat ketika wawancara, mungkin akan dapat memicu informasi yang bermanfaat dalam
pengamatan ini.
0. Tidak ada
1. Ringan. Nampak sedih dan berduka, bahkan meskipun hanya membicarakan hal-hal yang
sifatnya netral
2. Sedang. Nampak sedih dan berduka sepanjang wawancara, dengan intonasi suara yang
monoton pelan, dan dengan mata berkaca-kaca
3. Berat. Nampak kesulitan berbicara pada topik-topik yang stressful, sering menghela nafas dan
menangis, atau terus menerus mempertahankan sikap sebagai orang yang menderita

Cut of point depresi CDSS 7

Depression, Anxiety, Stress Scale (DASS-21)

• Bacalah setiap pertanyaan dan lingkarilah no 0, 1, 2, atau 3 sesuai dengan tingkat kesesuaian
pernyataan dengan kondisi anda dalam satu minggu terakhir.
• Tidak ada jawaban benar atau salah. Jangan terlalu banyak menghabiskan waktu dalam satu
pernyataan.
• Cara pengisianya adalah sebagai berikut
0. Tidak tepat sama sekali – TIDAK PERNAH
1. Agak sesuai – KADANG-KADANG
2. Sesuai – SERING
3. Sangat sesuai – HAMPIR SELALU

1 Saya tidak bisa menenangkan diri 0 1 2 3

2 Saya menyadari bahwa bibir saya kering 0 1 2 3
3 Saya tidak bisa merasakan perasaan positif sama sekali 0 1 2 3
Saya mengalami kesulitan bernapas (misalnya napas tersengal-sengal, sesak 0 1 2 3
4
napas ketika tidak sedang beraktivitas
5 Saya merasa sulit untuk mulai mengerjakan pekerjaan apapun 0 1 2 3
6 Saya cenderung merespon berlebihan terhadap berbagai keadaan 0 1 2 3
7 Saya pernah gemetar (misalnya pada tangan) 0 1 2 3
8 Saya merasa bahwa saya sering merasa gugup 0 1 2 3
Saya sering khawatir berada pada keadaan dimana saya menjadi panik dan 0 1 2 3
9
mempermalukan diri saya sendiri
10 Saya merasa bahwa tidak ada apapun bagi saya dimasa depan 0 1 2 3
11 Saya mudah marah 0 1 2 3
12 Saya sulit untuk bersantai 0 1 2 3
13 Saya merasa sedih dan terjatuh 0 1 2 3
Saya tidak bisa mentoleransi hal-hal yang menghalangi apa yang sedang saya 0 1 2 3
14
kerjakan
15 Saya merasa bahwa saya di ujung panik 0 1 2 3
16 Saya tidak antusias untuk apapun 0 1 2 3
17 Saya merasa bahwa saya bukan apa-apa 0 1 2 3
18 Saya merasa mudah tersinggung 0 1 2 3
Saya menyadari jantung saya beraktivitas lebih meskipun saya tidak 0 1 2 3
19
beraktivitas berat (misalnya merasa jantung berdebar kencang)
20 Saya merasa takut tanpa alasan 0 1 2 3
21 Saya merasa hidup ini tidak ada artinya 0 1 2 3

Cut off point DASS-21

Kessler 10

Sepuluh pertanyaan berikut adalah pertanyaan mengenai perasaan anda dalam empat minggu terakhir.
Untuk setiap pertanyaan, berikan (√) pada pilihan yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan
pada sebagian besar waktu anda.
Sebagian
Tidak sama Sebagian Kadang- Sepanjang
besar
sekali kecil waktu kadang waktu
waktu
1. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
sering anda merasa sedih tanpa alasan O O O O O
yang jelas?
2. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
O O O O O
sering anda merasa gugup?
3. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
sering anda merasa sangat gugup dan O O O O O
tidak bisa ditenangkan dengan apapun?
4. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
O O O O O
sering anda merasa putus asa?
5. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
O O O O O
sering anda merasa resah dan gelisah?
6. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
sering anda merasa gelisah sampai tidak O O O O O
bisa tenang?
7. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
O O O O O
sering anda merasa depresi?
8. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
sering anda merasa semuanya O O O O O
menjengkelkan?
9. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
anda merasa sedih sampai tidak ada yang O O O O O
bisa membuat anda ceria lagi?
10. Dalam empat minggu terakhir, seberapa
O O O O O
sering anda merasa tidak berharga?

Penilaian Kessler 10
Kuesioner ini harus diisi pasien. Kuesioner ini untuk mengukur tingkat distress psikologis.
Semua jawaban pasien dijumlah dalam bentuk skor, dengan cut off point
< 20 sehat
20 – 24 gangguan mental ringan
25 – 29 gangguan mental sedang
> 30 gangguan mental berat

Instrument ini hanya digunakan untuk skrining. Diagnosis tetap berdasarkan penilaian klinis.
CLINICAL GLOBAL IMPRESSION (CGI)

1. Tingkat keparahan penyakit

Berdasarkan pengalaman klinis anda pada populasi klien dengan gangguan ini, bagaimanakah tingkat
keparahan gangguan yang dialami klien saat ini?
0 = tidak dilakukan penilaian 4 = sedang
1 = normal 5 = sakit
2 = borderline 6 = parah
3 = ringan 7 = sangat parah

2. Perbaikan global
Lakukan penilaian perbaikan total. Nilai juga apakah (menurut penilaian anda) perbaikan yang
teramati sepenuhnya akibat farmakoterapi. Bila dibandingkan dengan keadaan pada waktu admisi,
seberapa banyak perubahan yang terjadi
0 = tidak dilakukan penilaian 4 = tidak ada perubahan
1 = sangat membaik 5 = sedikit lebih buruk
2 = membaik 6 = memburuk
3 = sedikit membaik 7 = sangat buruk

3. Indeks efikasi
Lakukan penilaian berdasarkan efek obat saja.
Pilih istilah yang paling sesuai untuk menggambarkan derajat efek terapetik dan efek samping dan
catatlah dalam kotak dibawah ini lokasi dimana efek terapetik dan efek samping saling
bersinggungan
Tidak
Mempengaruhi Menutupi
Tidak mempengaruhi
fungsi klien efek
ada fungsi klien
secara signifikan terapetik
secara signifikan
Jelas Sangat membaik. Remisi
sempurna atau hampir 01 02 03 04
sempurna dari semua gejala
Sedang Terlihat perbaikan. Remisi
05 06 07 08
parsial dari gejala
Minimal Sedikit perbaikan yang tidak
09 10 11 12
mengubah status klien
Tidak berubah Atau lebih buruk 13 14 15 16
Tidak dinilai = 00
DRUG CHECK ASSESSMENT TOOL

Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda mengkonsumsi zat berikut?

Tidak Ya Frekuensi Kuantitas
Minuman beralkohol Bila iya, lakukan AUDIT
Teh, kopi, atau minuman berkarbonasi
Teh/kopi = cangkir per hari
Minuman karbonasi= kaleng per hari
Rokok
btg/hari
(merek/tipe)
Obat tidur/sedative (seperti diazepam)
mg/hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)
Obat pereda nyeri (pain killers)
mg/hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)
Ganja
/hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)
Zat yang dihirup (lem atau minyak)
/hari
(tuliskan jenis)
Obat semacam LSD
Jml /hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)
Amfetamin atau kokain
Jml /hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)
Heroin, morfin, atau metadon
Jml /hari
(tuliskan jenis, sediaan, rute pemberian)

Dalam 3 bulan terakhir (penggunaan obat yang paling bermasalah) Tidak (0) Sedikit (1) Banyak (2)
1. Apakah ada masalah keuangan akibat penggunaan zat?
2. Apakah ada masalah pekerjaan atau sekolah akibat penggunaan zat?
3. Apakah ada masalah tempat tinggal akibat penggunaan zat?
4. Apakah ada masalah keluarga akibat penggunaan zat?
5. Apakah anda pernah bertengkar akibat penggunaan zat?
6. Apakah ada masalah dengan hukum atau polisi akibat penggunaan
zat?
7. Apakah ada masalah kesehatan atau kecelakaan akibat penggunaan
zat?
8. Apakah anda pernah melakukan perilaku beresiko/berbahaya akibat
penggunaan zat?
Dalam 3 bulan terakhir, apakah penggunaan zat menyebabkan anda Tidak (0) Sedikit (1) Banyak (2)
9. Tidak tertarik melakukan aktivitas sehari-hari?
10. Merasa depresi?
11. Merasa curiga atau tidak percaya dengan orang lain?
12. Mempunyai pikiran-pikiran aneh?
13. Melewatkan dosis obat anda?
DAFTAR MASALAH
TOTAL =
HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALES (HONOS)

Panduan
• Nilai setiap item sesuai urutan dari 1 sampai 12
• Gunakan semua informasi yang ada dalam melakukan penilaian
• Jangan sertakan informasi yang telah digunakan pada item sebelumnya
• Pertimbangkan baik tingkat distress yang ditimbulkan maupun efeknya terhadap perilaku
• Nilai masalah paling berat yang muncul dalam periode penilaian
• Periode penilaian biasanya adalah 2minggu sebelumnya. Bila dilakukan sebelum klien pulang, maka
periode penilaian adalah 3 hari sebelumnya.
• Setiap item terdiri dari 5 poin penilaian (0 sampai 4)
0 tidak ada masalah
1 masalah ringan dan tidak memerlukan tindakan
2 masalah ringan
3 masalah dengan tingkat keparahan sedang
4 masalah dengan tingkat keparahan berat sampai sangat berat
9 tidak diketahui atau tidak bisa dinilai
• Sebisa mungkin hindari penilaian dengan nilai 9, karena data yang hilang akan menyulitkan
perbandingan skor dari waktu ke waktu atau antara latar yang berbeda.

1. Perilaku yang over-reaktif, agresif, disruptif, atau agitatif

Termasuk perilaku dengan penyebab yang diketahui, misalnya penyalahgunaan zat dan alcohol,
demensia, psikosis, deprsi, dll
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Iritabilitas, pertengkaran, gelisah, dll. Tidak membutuhkan tindakan
2 Termasuk bahasa tubuh yang agresif, mengganggu dan mengancam orang lain, agresifitas verbal,
kerusakan ringan pada properti (misalnya gelas pecah)
3 Agresifitas fisik terhadap orang lain atau binatang, perilaku mengancam untuk merusak yang
lebih serius
4 Setidaknya satu serangan fisik serius terhadap orang lain atau binatang, perusakan properti
(misalnya membakar), melakukan intimidasi, atau perilaku cabul
2. Perilaku melukai diri sendiri
Tidak termasuk kecelakaan (misalnya akibat demensia atau gangguan belajar); masalah kognitif
dinilai pada item no 4 dan kecelakaanya pada item no 5.
Jangan menyertakan penyakit atau luka yang timbul sebagai konsekuensi penggunaan obat atau
alcohol (masuk dalam item no 3), misalnya kecelakaan karena mabuk (masuk item no 5)
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Pikiran mengambang untuk mengakhiri semuanya, tapi resikonya kecil selama periode penilaian,
tidak ada perilaku melukai diri sendiri
2 Resiko ringan selama periode penilaian
3 Resiko melukai diri sendiri sedang sampai berat selama periode penilaian; termasuk
perencanaan, misalnya mengumpulkan obat
4 Percobaan bunuh diri atau perilaku melukai diri sendiri yang serius
3. Masalah penyalahgunaan alcohol atau zat
Jangan sertakan perilaku destruktif/agresif akibat penggunaan alcohol atau zat yang telah dinilai
pada item no 1.
 Jangan sertakan penyakit fisik atau disabilitas akibat penyalahgunaan alcohol atau zat yang dinilai
pada item no 5.
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Sedikit penyalahgunaan, tapi masih dalam norma sosial
2 Kehilangan kendali dalam pemakaian alcohol atau zat, tapi tidak mengalami adiksi yang serius
3 Craving atau ketergantungan yang jelas terhadap alcohol atau zat; kehilangan kendali, perilaku
beresiko ketika menggunakan
4 Masalah berat/ketidakmampuan akibat alcohol atau zat
4. Masalah kognitif
Termasuk masalah dengan memori, orientasi, atau pemahamn yang berhubungan dengan gangguan
seperti: gangguan belajar, demensia, skizofrenia, dll.
Tidak termasuk masalah-masalah yang bersifat sementara (misalnya hangover) akibat penggunaan
alcohol atau zat, dinilai pada item no 3.
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Masalah ringan dengan memori atau pemahaman, misalnya kadang lupa dengan nama-nama
2 Masalah ringan tapi pasti, misalnya tersesat di tempat-tempat yang familiar atau tidak
mengenali orang-orang yang familiar; kadang bingung dengan masalah-masalah kecil
3 Disorientasi orang, waktu, dan tempat yang jelas, bingung dengan kejadian sehari-hari,
pembicaraan kadang inkoheren, perlambatan mental
4 Disorientasi berat, misalnya tidak mampu mengenali keluarga, beresiko mengalami kecelakaan,
pembicaraan melantur, kesadaran berkabut, atau stupor
5. Masalah penyakit fisik atau disabilitas
Termasuk penyakit atau disabilitas karena penyebab apapun yang membatasi atau menghalangi
pergerakan, mengganggu penglihatan atau pendengaran, atau yang mengganggu fungsi individual.
Termasuk efek samping obat, efek penggunaan alcohol/obat, disabilitas fisik akibat kecelakaan atau
melukai diri sendiri yang berhubungan dengan masalah kognitif, mengemudi mabuk, dll.
Jangan menyertakan
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Masalah kesehatan minor selama periode penilaian (misalnya flu, terjatuh tanpa luka serius)
2 Masalah kesehatan fisik yang yang sedikit membatasi mobilitas dan aktivitas
3 Pembatasan aktivitas dengan derajat sedang akibat masalah kesehatan fisik
4 Ketidakmampuan/gangguan berat akibat masalah kesehatan fisik
6. Masalah yang berhubungan dengan halusinasi atau delusi
Termasuk semua halusinasi dan delusi dengan diagnosis apapun.
Termasuk perilaku aneh dan janggal yang berhubungan dengan halusinasi atau waham.
Jangan menyertakan perilaku agresif, destruktif atau over-reaktif akibat waham atau halusinasi,
dinilai pada item no 1.
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Kepercayaan aneh atau eksentrik yang tidak sesuai norma
2 Ada halusinasi atau delusi (misalnya suara, penglihatan), namun hanya menimbulkan sedikit
distress pada klien atau bermanifestasi sebagai perilaku aneh, berupa masalah klinis dengan
keparahan sedang
3 Preokupasi yang jelas terhadap waham atau halusinasi, menimbulkan distress dan/atau
bermanifestasi sebagai gangguan perilaku yang aneh yang jelas, berupa masalah klinis dengan
keparahan sedang
4 Kondisi mental dan perilaku yang dipengaruhi oleh delusi dan halusinasi, dengan dampak serius
terhadap klien
7. Masalah dengan mood yang depresi
Jangan sertakan over-aktivitas atau agitasi, dinilai pada item no 1.
Jangan sertakan idea tau percobaan bunuh diri, dinilai pada item no 2.
Jangan sertakan delusi atau halusinasi, dinilai pada item no 6
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Terlihat suram atau sedikit perubahan dalam mood
2 Depresi atau distress ringan yang jelas, misalnya perasaan bersalah, tidak percaya diri
3 Depresi yang disertai dengan perilaku menyalahkan diri sendiri yang tidak sesuai, preokupasi
perasaan bersalah
4 Depresi berat atau sangat berat, dengan perasaan bersalah atau berdosa
8. Masalah mental dan perilaku lainnya
Hanya nilai masalah-masalah klinis berat yang belum dinilai pada item no 6 dan 7 dengan cara
berikut:
Tunjukkan jenis masalahnya dengan mencantumkan huruf yang sesuai untuk
A. Fobia F Somatoform
B Kecemasan G Gangguan Makan
C Obsesif Kompulsif H Gangguan Tidur
D Stress I Gangguan Seksual
E Disosiatif J Gangguan Lain, Sebutkan

0 Tidak ada masalah selama periode penilaian

1 Masalah non klinis minor
2 Masalah klinis pada tingkat ringan, klien masih punya sedikit kendali
3 Serangan berat atau distress yang kadang-kadang terjadi, dimana klien sudah kehilangan kendali,
misalnya harus menghindari semua situasi yang bisa memicu serangan cemas, memanggil
tetangga untuk membantu, dll. Masalah yang dialami pada tingkat sedang sampai berat
4 Masalah berat yang mendominasi sebagian besar aktivitas klien
9. Masalah dengan hubungan sosial
Nilai masalah paling berat yang berhubungan dengan perilaku menarik diri dari hubungan sosial
secara aktif maupun pasif, dan/atau hubungan yang non-suportif, destruktif, atau merusak diri
sendiri.
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian
1 Masalah non klinis minor
2 Masalah dalam membina hubungan atau mempertahankan hubungan yang suportif;
berdasarkan keluhan klien dan/atau masalah tersebut jelas nampak di mata orang lain
3 Masalah berat yang persisten akibat penarikan diri dari hubungan sosial, dan/atau hubungan
yang sedikit sekali atau bahkan sama sekali tidak menghasilkan dukungan
4 Isolasi sosial yang berat dan menjadi distress karena ketidakmampuan untuk berkomunikasi
sosial dan/atau penarikan diri dari hubungan sosial
10. Masalah dalam aktivitas kehidupan sehari-hari
Nilai tingkat fungsi secara keseluruhan dalam aktivitas sehari-hari: misalnya masalah dengan
aktivitas-aktivitas rawat diri mendasar, seperti makan, mencuci, berpakaian, mandi; juga
ketrampilan kompleks seperti perencanaan dana, mencari tempat tinggal, pekerjaan dan rekreasi,
mobilitas dan transportasi, belanja, pengembangan diri, dll.
Sertakan setiap perilaku yang menunjukkan tidak adanya motivasi untuk memanfaatkan bantuan
yang tersedia, karena hal ini turut memberi sumbangan terhadap tingkat fungsi secara keseluruhan.
 Jangan sertakan tidak adanya kesempatan untuk beraktivitas, situasi-situasi yang dinilai dalam item
no 11 dan no 12.
0 Tidak ada masalah selama periode penilaian; mampu berfungsi dengan baik dalam semua area
1 Masalah-masalah minor, misalnya tidak rapi, disorganisasi
2 Rawat diri cukup, namun mengalami masalah kinerja dalam salah satu area kompleks (lihat
contoh di atas)
3 Masalah berat dalam satu atau lebih area rawat diri (makan minum, mencuci, berpakaian,
mandi) dan juga hendaya untuk melakukan beberapa ketrampilan kompleks
4 Ketidakmampuan atau hendaya berat pada hampir semua area rawt diri dan ketrampilan
kompleks
11. Masalah dengan situasi hidup
Nilai tingkat keparahan secara keseluruhan masalah-masalah kualitas tempat tinggal saat ini dan
aktivitas rutin sehari-hari.
Apakah kebutuhan dasar telah terpenuhi (kebersihan, listrik, air)? Bila iya, apakh sudah ada
kemudahan akses untuk orang-orang dengan disabilitas dan kesempatan untuk memilih ketrampilan
yang dmiliki serta kesempatan untuk mengembangkan yang baru?
Jangan menilai kapasitas fungsional yang telah dinilai pada item no 10.
0 Akomodasi dan situasi hidup layak dan mendukung self help
1 Akomodasi cukup layak, meskipun ada masalah-masalah minor atau sementara (misalnya lokasi
tidak ideal, bukan pilihan klien, makanan tidak sesuai, dll)
2 Masalah signifikan dengan satu atau lebih aspek akomodasi dan/atau peraturan (misalnya
pilihan yang terbatas, staf atau rumah tangga kurang memahami bagaiman membatasi hendaya,
atau bagaimana membantu untuk mengembangkan ketrampilan baru bagi klien
3 Banyak masalah yang menimbulkan distress dengan komodasi (misalnya tidak tercukupinya
beberapa kebutuhan dasar), lingkungan tempat tinggal hanya sedikit atau tidak mempunyai
fasilitas untuk memperbaiki kemandirian klien
4 Akomodasi tidak layak (misalnya tidak tercukupinya kebutuhan-kebutuhan dasar, klien beresiko
untuk diusir, atau terdapat kondisi yang tidak dapat diterima klien dan beresiko memperburuk
kondisi klien)
12. Masalah dengan pekerjaan dan aktivitas
Nilai secara keseluruhan masalah dengan kualitas lingkungan pada waktu siang hari. Apakah anda
bantuan akses untuk disabilitas, dan kesempatan untuk mempertahankan atau meningkatkan
ketrampilan okupasional dan rekeasional? Pertimbangkan hal-hal seperti stigma, kekurangan staf
yang kompeten, akses ke failitas suportif (misalnya pusat-pusat lapangan kerja, workshop, organisasi
sosial, dll)
Jangan menilai disablitas fungsional yang dinilai pada item no 10.
NB. Nilai situasi kehidupan sehari-hari klien yang biasanya. Bila klien sedang menjalani hospitalisasi,
maka nilailah situasi sebelum klien mondok. Bila tidak ada informasi, beri nilai (9).
0 hari-hari klien, bermanfaat dalam membantu menjaga tingkat disabilitas (yang dinilai pada item no 10)
serendah mungkin dan melakukan self help suportif
1 masalah-masalah minor atau sementara, misalnya keterlambatan menerima gaji, fasilitas ada tapi tidak
tersedia sepanjang waktu, dll.
2 Keterbatasan pilihan aktivitas, misalnya kurangnya toleransi (mislanya ditolak memasuki perpustakaan)
atau dibatasi oleh tidak adanya tempat yang permanen, atau dukungan caregiver atau tenaga profesional
yang tidak memandai
3 Kekurangan pelayanan ketrampilan yang nyata sehingga tidak bisa membantu meminimalkan tingkat
disablitas
4 Tidak mempunyai kesempatan beraktivitas siang hari yang membuat masalah klien memburuk
Cut off poin HONOS
• Cut off perbaikan klinis adalah 11
• Cut off remisi adalah 5
• Untuk gangguan yang berat, cut off perbaikan adalah 12
Abbreviated Life Skills Profile (LSP-16)

Nilai fungsi pasien secara umum dalam 3 bulan terakhir, dengan memperhitungkan umu, konteks sosial
dan kultural. Jangan menilai fungsi pada waktu krisis, ketika klien sakit. Jawablah 16 pertanyaan dengan
melingkari jawaban yang tepat.
0 1 2 3
1 Apakah klien biasanya mengalami
kesulitan dalam memulai dan merespon Tidak ada Sedikit Sedang Sangat sulit
pembicaraan?
2 Apakah klien menarik diri dari kontak Menarik
Tidak Sedikit Sedang
sosial diri total
3 Apakah klien mampu menunjukkan Tidak sama
Hangat Sedang Sedikit
kehangatan kepada orang lain? sekali
4 Apakah biasanya rawat diri klien baik Sangat
Sangat baik Sedang Jelek
jelek
5 Apakah klien selalu memakai pakaian Sangat
bersih, dan mencucinya bila kotor? menjaga Kurang Tidak
Sedang
kebersihan menjaga menjaga
pakaian
6 Apakah klien tidak memperhatikan
Perhatian Sedikit lalai Lalai Sangat lalai
kesehatannya?
7 Apakah klien kasar kepada orang lain? Tidak Jarang Kadang Sering
8 Apakah klien umumnya mau dan menjaga Iya, tapi
Iya, tapi
pertemanan? dengan
Iya dengan Tidak
sedikit
kesulitan
kesulitan
9 Apakah klien mau makan dengan cukup Tidak ada Sedikit Sangat
Bermasalah
(masalah dengan makan)? masalah masalah bermasalah
10 Apakah klien mau/bisa minum obat
Cukup Sedikit
(mendapatkan injeksi) tanpa perlu Iya Tidak bisa
mampu bermasalah
diingatkan?
11 Apakah klien bersedia minum obat yang Tidak
Selalu Biasanya Jarang
diresepkan dokter? pernah
12 Apakah klien bisa bekerja sama dengan Tidak
Selalu Biasanya Jarang
petugas kesehatan? pernah
13 Apakah klien biasanya bermasalah Tidak ada Sedikit Masalah Masalah
dengan anggota keluarga? masalah masalah sedang berat
14 Apakah klien berperilaku ofensif
Tidak Jarang Kadang Sering
(termasuk secara seksual)?
15 Apakah klien selalu berperilaku tidak
Tidak Jarang Kadang Sering
bertanggung jawab?
16 Pekerjaan apakah yang bisa dilakukan Hanya
klien (bahkan bila pasien tidak bekerja Mampu Mampu mampu Tidak
formal; misal pekerjaan rumah tangga)? bekerja bekerja part bekerja mampu
fulltime time dalam bekerja
pengawasan
Keterangan dan klarifikasi
Berikut adalah keterangan dan klarifikasi item yang dikembangkan untuk LSP-16
1. Apakah klien mengalami kesulitan memulai dan merespon pembicaraan? Ukurlah tingkat
kemampuan untuk memulai dan menjaga interaksi sosial, memastikan arus percakapan terjaga,
bergantian menjawab, dan diam pada saat yang tepat.
2. Apakah klin seringkali menghindari kontak sosial? Apakah klien mengisolasi diri bila menjadi bagian
dari satu kelompok? Apakah klien bisa beraktivitas rekreasional dengan orang lain? Apakah klien
banyak menghabiskan waktunya menonton TV saja?
3. Apakah klien sering dan mampu menunjukkan perilaku yang hangat kepada orang lain? Apakah klien
mampu menunjukkan afeksi, kekhawatiran, dan pengertian atas situasi yang dihadapi orang lain?
4. Apakah biasanya klien berpakaian rapi dengan rawat diri yang baik (pakaian rapi, rambut disisir)?
Apakah klien menggunakan sabun ketika mandi, keramas dengan sampo, bercukur, dan
menggunakan riasan yang sesuai?
5. Apakah klien selalu menggunakan pakaian yang bersih dan memastikan untuk mencucinya bila
kotor? Apakah klien mampu melakukan ganti baju secara teratur? Apakah pakaiannya kusut, apakah
lengan dan kerahnya ditekuk, apakah ada noda makanan?
6. Apakah klien tidak memperhatikan kesehatan fisiknya? Apakah klien mempunyai kondisi medis yang
tidak mendapatkan penanganan? Apakah klien biasanya menjalani perilaku hidup sehat? Apakah
klien melalaikan kesehatan giginya?
7. Apakah klien berperilaku kasar kepada orang lain? Apakah klien erring menunjukkan agresifitas fisik
atau verbal ke orang lain?
8. Apakah klien umumnya mampu menjaga pertemanan? Apakah klien mampu mengenali temannya?
Apakah orang lain juga mengakui klien sebagai temannya? Apakah klien menunjukkan keinginan
untuk tetap berinteraksi dengan orang lain?
9. Apakah klien biasanya menjaga pola makannya? Apakah klien secara teratur makan makanan yan
bergizi? Apakah klien memperhatikan asupan lemak dan seratnya?
10. Apakah klien biasanya mampu menjaga dan meminum obat (atau mendapatkan injeksi obat
bulanan) secara teratur tanpa perlu diingatkan? Apakah klien patuh meminum obat yang
diresepkan? Dengan dosis dan waktu yang tepat secara teratur? Apakah klien membutuhkan
dorongan untuk bisa mematuhi jadwal minum obat?
11. Apakah klien bersedia minum obat bisa dirsepkan obat oleh dokter? Apakah klien mengekspresikan
keengganan untuk minum obat yang diresepkan, menawar, atau mempertanyakan manfaat minum
obat?
12. Apakah klien mau bekerja sama dengan tenaga kesehatan? Apakah klien dengan sengaja
mengganggu proses pengobatannya? Apakah klien memeriksakan diri tepat waktu dan mau
melakukan tugas-tugas yang diberikan untuk terapi di rumah?
13. Apakah klien biasanya bermasalah dengan anggota keluarga lainnya? Apakah klien dikatakan “sulit
tinggal bersama orang lain”? Apakah klien sulit mematuhi aturan-aturan di rumah dan selalu
bertengkar mengenai tugas-tugas dalam keluarga?
14. Apakah klien berperilaku ofensif (termasuk secara seksual)? Apakah perilaku klien menunjukkan
ketidakmampuan secara sosial atau menggunakan cara yang tidak sopan dalam komunikasi dan
perilaku sosial atau seksual?
15. Apakah klien berperilaku tidak bertanggung jawab? Apakah klien dengan sengaja berperilaku
mengganggu atau menyakiti orang lain? Apakah klien tidak mengindahkan kewajiban sosial dasar?
16. Pekerjaan macam apakah yang biasanya mampu dikerjakan klien? Bila klien tidak bekerja, maka
pekerjaan rumah tangga apa yang mampu dia kerjakan? Bantuan/panduan semacam apakah yang
dia butuhkan untuk bisa bekerja dengan baik?
Cut off poin LSP-16
THE LIVERPOOL UNIVERSITY NEUROLEPTIC SIDE EFFECT RATING SCALE
(LUNSERS)

Tidak Sangat Sedikit Cukup Sangat

sama sedikit banyak banyak
sekali
(0) (1) (2) (3) (4)
1. Ruam-ruam
2. Mengantuk di siang hari
3. Pilek
4. Mimpi
5. Nyeri kepala
6. Bibir kering
7. Payudara lebam atau bengkak
8. Gatal-gatal di kulit karena dingin
9. Sulit berkonsentrasi
10. Konstipasi
11. Rambut rontok
12. Air kencing keruh
13. Masalah menstruasi
14. Ketegangan
15. Pening
16. Merasa sakit
17. Peningkatan dorongan seksual
18. Kelelahan
19. Kaku otot
20. Palpitasi
21. Kesulitan mengingat barang-barang
22. Kehilangan berat badan
23. Tidak menunjukkan emosi
24. Kesulitan orgasme
25. Kuku yang rapuh
26. Depresi
27. Banyak berkeringat
28. Ulkus di bibir
29. Perlambatan gerak
30. Kulit berminyak
31. Tidur berlebihan
32. Kesulitan kencing
33. Wajah kemerahan
34. Spasme otot
35. Sensitif sinar matahari
36. Diare
37. Bibir basah atau mengiler
38. Pandangan kabur
 Tidak Sangat Sedikit Cukup Sangat
sama sedikit banyak banyak
sekali
(0) (1) (2) (3) (4)
39. Peningkatan berat badan
40. Gelisah
41. Sulit masuk tidur
42. Nyeri otot leher
43. Gemetar
44. Nyeri seperti di tusuk-tusuk
45. Nyeri sendir
46. Penurunan dorongan seksual
47. Kelainan kulit baru atau tidak biasa
48. Kesulitan mengendalikan bagian tubuh, misal
kaki atau tangan bergerak sendiri
49. Kulit gatal
50. Frekuensi menstruasi berkurang
51. Kencing sangat banyak

Interpretasi
Efek samping ekstrapiramidal
Item no 19, 29, 34, 40, 43, 48, 37
Rentang skor 0-28
Efek samping psikis
Item no 2, 4, 9, 14, 18, 21, 23, 26, 31, 41
Rentang skor 0-40
Efek samping antikolinergik
Item no 6, 10, 32, 38, 51
Rentang skor 0-20
Efek samping autonom lain
Item no 15, 16, 20, 27, 36
Rentang skor 0-20
Reaksi alergi
Item no 1, 35, 47, 49
Rentang skor 0-16
Efek samping hormonal
Item no 7, 13, 17, 24, 46, 50
Rentang skor 0-24 (wanita) 0-16 (pria)
Miscellaneous
Item no 5, 22, 39, 44
Rentang skor 0-16
Efek samping lain
Item no 3, 8, 11, 12, 25, 28, 30, 33, 42, 45
Rentang skor 0-40
Rentang skor
Wanita 0-164
Pria 0-156
Birchwood Insight Scale (BSI)
IS - (scale current insight)

Baca pernyataan-pernyataan berikut dengan hati-hati, lalu beri (√) pada kolom yang paling sesuai
dengan anda
Setuju Tidak setuju Tidak yakin
1. Beberapa gejala adalah akibat pikiran saya sendiri
2. Saya sehat secara mental
3. Saya tidak membutuhkan obat
4. Pemondokan yang saya alami memang perlu
5. Tindakan dokter sudah benar dengan meresepkan
obat untuk saya
6. Saya tidak membutuhkan pertolongan dokter atau
psikiater
7. Bila ada yang mengatakan bahwa saya mengalami
gangguan saraf atau jiwa, mereka benar
8. Semua hal-hal tidak biasa yang saya alami bukanlah
karena penyakit

Kunci scoring Insight Scale

Setuju Tidak setuju Tidak yakin
1. Beberapa gejala adalah akibat pikiran saya sendiri 2 0 1
2. Saya sehat secara mental 0 2 1
3. Saya tidak membutuhkan obat 0 2 1
4. Pemondokan yang saya alami memang perlu 2 0 1
5. Tindakan dokter sudah benar dengan meresepkan
2 0 1
obat untuk saya
6. Saya tidak membutuhkan pertolongan dokter atau
0 2 1
psikiater
7. Bila ada yang mengatakan bahwa saya mengalami
2 0 1
gangguan saraf atau jiwa, mereka benar
8. Semua hal-hal tidak biasa yang saya alami bukanlah
0 2 1
karena penyakit

Skor maksimal 12 Insight sempurna

Skor minimal 0 No Insight
Skor 9 Insight bagus

Subscale
Item Maksimal
Mengganti label gejala 1, 8 4 (3 or 4 insight baik, 1 or 2
insight buruk)
Kesadaran akan adanya 2, 7 4 (3 or 4 insight baik, 1 or 2
penyakit insight buruk)
Kebutuhan akan pengobatan 3, 4, 5, 6 4 (3 or 4 insight baik, 1 or 2
(jumlahkan semua item insight buruk)
kemudian dibagi 2)
WHOQOL-BREF

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal- hal lain
dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan
jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda
seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami
akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Sangat Biasa-biasa Sangat
Buruk Baik
buruk saja baik
Bagaimana menurut anda kualitas
1. 1 2 3 4 5
hidup anda?
Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Sangat
Memuaskan
memuaskan Memuaskan saja memuaskan
Seberapa puas anda terhadap
2. 1 2 3 4 5
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir.
Dalam Dalam
Tidak sama Sangat
Sedikit jumlah jumlah
sekali sering
sedang berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda
mencegah anda dalam berakti-vitas 5 4 3 2 1
sesuai kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda membu-tuhkan
terapi medis untuk dapat berfungsi 5 4 3 2 1
dalam kehidupan sehari-hari anda?
Seberapa jauh anda menikmati hidup
5. 1 2 3 4 5
anda?
Seberapa jauh anda merasa hidup
6. 1 2 3 4 5
anda berarti?
Seberapa jauh anda mampu
7. 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
Secara umum, seberapa aman anda
8. rasakan dalam kehidupan anda 1 2 3 4 5
sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan di-mana
anda tinggal (berkaitan dengan 1 2 3 4 5
sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir?
Tidak sama Sepenuhnya
Sedikit Sedang Seringkali
sekali dialami
10. Apakah anda memiliki vitalitas yang
cukup untuk beraktivitas sehari- 1 2 3 4 5
hari?
11. Apakah anda dapat menerima
1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup uang
1 2 3 4 5
untuk memenuhi kebu-tuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda dari 1 2 3 4 5
hari ke hari?
14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang- 1 2 3 4 5
senang /rekreasi?
Sangat Biasa-biasa
Buruk Baik Sangat baik
buruk saja
15. Seberapa baik kemampuan anda
1 2 3 4 5
dalam bergaul?
Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Sangat
Memuaskan
memuaskan memuaskan saja memuaskan
16. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
tidur anda?
17. Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk menam-
1 2 3 4 5
pilkan aktivitas kehidupan anda
sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda terhadap
1 2 3 4 5
diri anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh dari 1 2 3 4 5
teman anda?
23. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
akses anda pada layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut
dalam empat minggu terakhir.
Sangat
Tdk pernah Jarang Cukup sering Selalu
sering
26. Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti ‘‘feeling
5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?

Transformed scores*
Equations for computing domain scores Raw score
4-20 0-100
(6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 +
1. Domain 1 Q18 a. = b: c:
□+□+□+□+□+□+□
Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)
2. Domain 2 a. = b: c:
□+□+□+□+□+□
Q20 + Q21 + Q22
3. Domain 3 a. = b: c:
□+□+□
Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 +
4. Domain 4 Q25 a. = b: c:
□+□+□+□+□+□+□+□
Method for converting raw scores to transformed scores
Patients Satisfactory Questinnaire (PSQ) 18

Lingkarilah satu angka yang paling sesuai dengan anda.

Sangat
Sangat Tidak Tidak
Setuju tidak
setuju yakin setuju
setuju
1 Dokter sangat baik dalam menjelaskan
alasan-alasan pemeriksaan kesehatan
2 Saya pikir semua yang dibutuhkan untuk
perawatan medis tersedia di kantor dokter
3 Perawatan yang saya terima sudah
sempurna
4 Kadang saya ragu apakah diagnosis yang
diberikan dokter sudah benar
5 Saya percaya bahwa saya bisa mendapatkan
penanganan medis tanpa terbebani secara
finansial
6 Ketika saya memeriksakan diri, mereka
memeriksa semua dengan hati-hati ketika
memeriksa dan merawat saya
7 Saya harus membayar lebih dari yang saya
mampu untuk perawatan saya
8 Saya bisa dengan mudah mendapatkan
penanganan spesialis yang saya butuhkan
9 Di tempat saya periksa, orang harus
mengantri lama untuk mendapatkan
penanganan gawat darurat
10 Perilaku dokter sangat bisnis dan kurang
hangat kepada saya
11 Dokter saya merawat saya dengan sangat
ramah dan baik
12 Kadang-kadang tenaga kesehatan yang
merawat saya tergesa-gesa ketika
menangani saya
13 Kadang-kadang dokter tidak mendengarkan
apa yang saya katakana
14 Saya meragukan kemampuan dokter yang
menangani saya
15 Dokter biasanya menghabiskan banyak
waktu dengan saya
16 Saya kesulitan untuk membuat janji
bertemu dokter untuk perawatan
17 Saya tidak puas dengan beberapa hal
mengenai perawatan medis yang saya
terima
18 Saya bisa mendapatkan perawatan medis
kapanpun saya membutuhkannya
Interpretasi PSQ-16