BAB I

STATUS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. B
Usia : 51 tahun
Alamat : Margasari RT 001/RW 002
Pekerjaan : Supir Angkot
Status : Sudah menikah, punya anak 3
Pendidikan terakhir : SMA

1.2. Anamnesis
Autoanamnesis / Aloanamnesis
KU : Sesak 2 minggu yang lalu
KT : Nyeri dada di kedua bagian, Batuk berdahak, demam 1 hari
yang lalu, mual, pusing
RPS : Sesak bertambah berat pada saat aktivitas, sesak hilang
timbul, pasien juga mengeluh sesak dirasakan pada saat tidur
dan terbangun pada malam hari. Sesak terasa ringan jika OS
duduk. OS juga mengeluh nyeri pada kedua dada tetapi tidak
menjalar ke tangan maupun ke punggung,jantung berdebar
disangkal, nyeri dada dirasakan hilang timbul dirasakan
bersamaan dengan sesak. Dan pasien mengeluh nyeri dada jika
sedang batuk. Lalu terdapat batuk berdahak dengan konsistensi
kental berwarna putih seperti susu batuk dirasakan OS sejak 2
minggu yang lalu dan tidak batuk berdarah. Pasien juga
terdapat demam 1 hari yang lalu, mual, nyeri uluh hati
disangkal, terdapat pusing di kepala bagian depan. Buang air
besar dan buang air kecil normal dan gatal-gatal disangkal.

RPD : Pasien sudah memiliki riwayat sakit seperti ini 1 tahun yang
lalu tetapi tidak terlalu sesak dan dianjurkan untuk berhenti
mero kok oleh dokter yang merawatnya. Penyakit asma dan
DM disangkal
RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini
Riwayat Pengobatan : Belum mengonsumsi obat
Riwayat Alergi : tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan cuaca
 Riwayat Psikososial : Pasien merokok 2 bungkus per hari. Pasien mulai merokok
sejak lulus SMP. Makan dan minum teratur dan tidak minum
kopi.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital :
 Nadi : 72 x/menit
 TD : 110/70 mmHg
 Suhu : 37,4 °C
 RR : 29 x/menit
Status Antroprometri :
 TB : 160 cm
 BB : 52 Kg
 IMT : 20.3 = Normal
Status Generalis :
 Kepala : Normocephal, alopecia (-)
 Wajah : Simetris
 Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Refleks

Cahaya (+/+)

 Hidung : Normonasi, epistaksis (-/-), secret (-/-)

 Telinga : Normotia, inflamasi (-/-), serumen (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir dbn, iritasi gusi (+),
 Leher : KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Tenggorokan : Tonsil (T0-T0), faring hiperemis (-)
 Paru-Paru :
– Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding torax simetris, retraksi

Intercostal dextra sinistra

– Palpasi : Teraba pengembangan dinding torax simetris, vocal

fremitus (+/+)
– Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru
– Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), Wheezing (+/+)
 Jantung :
– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
– Perkusi : Batas jantung bagian kanan: linea parasternalis dextra
Batas jantung bagian kiri: linea midklavikularis
sinistra
– Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, suara tambahan (-)
 Abdomen :
 – Inspeksi : Distensi abdomen (-)
– Auskultasi : BU (+) normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-)
– Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
 Ekstremitas Atas
– Akral : Hangat
– Edema : (-/-)
– CRT : < 2 detik
– Tonus otot : Normal
 Ekstremitas Bawah
– Akral : Hangat
– Edema : (-/-)
– CRT : < 2 detik
– Tonus otot : Normal
 Kelenjar Inguinal : Pembesaran KGB (-)
 Genitalia : Dalam batas normal
 Status Neurologis
 Refleks Fisiologis : (+)
 Refleks Patologis : Kaku kuduk (-)

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 26/03/2018 Nilai Nilai Normal Satuan

Hemoglobin (Hb) 13 (13 – 16) g/dL

Hematokrit (Ht) 50 (45 – 55) %

Leukosit 12 (5 – 10) 103/µL

Trombosit 200 (150 – 400) 103/µL

Eritrosit 5 (4,5 – 5,5) juta/µL

Pemeriksaan Radiologi

 ICS melebar
 Diafragma mendatar

Pemeriksaan Elektrokardiogram

 Kesan : normal
1.5. Resume

Tn. B, laki-laki usia 51 tahun, datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu yang lalu.
Sesak bertambah berat saat aktivitas, tidur dan pada saat malam hari. OS juga mengalami
Nyeri dada di kedua bagian, Batuk berdahak, demam 1 hari yang lalu, mual dan pusing.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, nadi: 72 x/menit,
TD: 110/70 mmHg, suhu: 37.4 oC, RR: 29 x/menit, pada pemeriksaan paru-paru terlihat
retraksi intercostal dextra sinistra,terdapat suara tambahan Ronkhi (+/+) dan Wheezing
(+/+). Dari hasil lab hematologi rutin didapatkan leukosit 12 103/µL.

1.6. Diagnosa
Penyakit Paru Obstruksi Kronik
1.7. Tatalaksana
Aminofilin 100-150 mg
Salbutamol 1 mg
Metilprednisolon 5 mg/hari
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Penyakit Paru Obstuktif Kronik

a. Definisi
b. Epidemiologi
2. DD 2