Lampiran I Keputusan Menteri Negara Peno

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas x :
Kab./Kota x :
Tanggal x :
Surveior
x :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
5 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
5 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
5 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10 10
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
5 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
5 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan 10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya 10 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
5 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
5 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
5 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.
5 10
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. 10 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
10 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan 10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10 10
Jumlah 90 110 81.82%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait 10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor 490
Total EP 590
CAPAIAN 83.05%
aan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Sudah ada Ketetapan / SK Jenis Pelayanan ada, dan
Brosur-flyer-papan pemberitahuan tentang jenis
pelayanan.
brosur-flyer-papan pemberitahuan tentang jenis
pelayanan sudah ada
Ada Rekam Kegiatan Komunikasi dengan Masyarakat Lakukan Kegiatan Komunikasi dengan Masyarakat yang secara
tetapi belum secara spesifik membahas Tentang spesifik membahas Tentang Kebutuhan Masyarakat dlm
Kebutuhan Masyarakat dlm Perencanaan Puskesmas Perencanaan Puskesmas
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Lakukan Penggalian informasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan sudah dilakukan SMD/MMD namun masyarakat baik melalui melalui survei kebutuhan masyarakat
belum dilakukan Survei kebutuhan dan Harapan sesuai standard
Masyarakat sbgmn standard
Ada RSB dan RBA, ada perencanaan Puskesmas yang Lakukan perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat DENGAN melibatkan
namun Masih BELUM melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif
terkait yang bersifat komprehensif
Ada keselarasan antara kebutuhan dan harapan

masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Ada Proses umpan balik namun belum ada bukti ikut sertakan Pengguna pelayanan secara aktif untuk
rekaman Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas , kemudian
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas dokumentasikan
sudah ada proses identifikasi thd taggapan masy ttg lakukan analisis umpan balik masyarakat dari proses
mutu layanan Namun Belum dilakukan analisis umpan identifikasi thd taggapan masy ttg mutu layanan.
balik masyarakat
Belum ada bukti rekaman upaya menanggapi harapan Dokumentasikan bukti respon terhadap umpan balik mutu
masyarakat terhadap umpan balik mutu pelayanan pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan
pelayanan
sudah dilakukan identifikasi peluang untuk

pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan
ada bukti inovasi dalam pengembangan pelayanan

Sudah dilaksanakan penerapan mekanisme kerja dan
teknologi untuk memperbaiki mutu pelayanan
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Susunlah Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Namun Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dengan melalui analisis
BELUM melalui analisis kebutuhan masyarakat. kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Suku Dinas
Kesehatan
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Lakukan Penyusunan RUK/RBA dan RPK/DPA secara lintas
program, Namun belum melibatkan lintas sektoral. program, dan libatkan lintas sektoral dalam Penyusunan
RUK/RBA dan RPK/DPA.
Sudah ada RUK dan RPK yang merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
sudah Sesuai antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Sudah ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Laksanakan mekanisme monitoring oleh Pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Puskesmas, Namun Bukti pelaksanaan monitoring hanya Dokumentasikan Bukti pelaksanaan monitoring yang dilakukan
dilakukan sebagian penanggungjawab Upaya Puskesmas. oleh Pimpinan Puskesmas dan semua penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
Ada sK tentang indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan, yang belum Meliputi
Admen, UKP dan UKM.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Lakukan mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan, Namun hanya sebagian penyelenggaraan pelayanan, kemudian lakukan analisis dan
dilakukan tindaklanjut. Semuanya dilakukan tindaklanjut, serta dokumentasikan
buktinya..
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap

perencanaan operasional jika diperlukan
Sudah ada penetapan jenis-jenis pelayanan sesuai

dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan

yang disediakan oleh Puskesmas
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas,Namun yang disediakan oleh Puskesmas, Kemudian lakukan Evaluasi
belum dilakukan Evaluasi terkait kejelasan dan ketepatan terkait kejelasan dan ketepatan penyampaian informasi
penyampaian informasi tersebut tersebut, serta dokumentasikan buktinya.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan
ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan

akses masyarakat
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana

Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait
ada Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

kegiatan didokumentasikan.
Sudah Dilakukan koreksi terhadap masalah-masalah Lakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
pelayanan dan Upaya Puskesmas untuk pencegahan, Puskesmas untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
namun Bukti Rekaman hasil kajian spesifik belum bisa agar tidak terulang kembali, dan dokumentasikan Bukti
ditunjukkan/ belum ada. Rekamannya.
Belum dilakukan kajian secara menyeluruh pada bidang Lakukan kajian yang meliputi bidang admen, ukm dan ukp
admen, ukm dan ukp; terhadap masalah-masalah yang terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan,
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. dan dokumentasikan buktinya.
sudah dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, yang
pelayanan, namun belum meliputi semua upaya dan meliputi semua upaya dan dokumentasikan bukti tindak
belum ada bukti tindak lanjutnya. lanjutnya.
Sudah dilakukan penyampaian Informasi kepada lakukanlah penyampaian Informasi kepada pengguna
pengguna pelayanan dan pihak terkait, namun belum pelayanan dan pihak terkait yang akurat dan konsisten,
dilakukan evaluasi kesesuaian dan konsistensi thd kemudian lakukan evaluasi thd kesesuaian dan konsistensi
kebutuhan pengguna layanan kebutuhan pengguna layanan, dan dokumentasikan buktinya
Sudah Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
Ada dukungan dari Kepala Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan

umpan balik dari pengguna pelayanan,
Sudah dilakukan respon dan diidentifikasi thd Keluhan

dan umpan balik,
sudah ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik,
belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut Laksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik dan dokumentasikan buktinya.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab
Penilaian kinerja sudah difokuskan untuk meningkatkan

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas
sudah ada indikator yang jelas untuk melakukan Buatlah Ketetapan indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja, yang meliputi admen, ukm dan ukp. penilaian kinerja, yang meliputi admen, ukm dan ukp.
Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator
dalam mengukur kinerja Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan Monitoring dan Penilaian Laksanakan Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Puskesmas, dan dokumentasikan buktinya.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak terkait
ada Hasil analisis data kinerja, namun belum semuanya Bandingkanlah semua Hasil analisis data kinerja, dengan acuan
dibandingkan dengan acuan standar atau dilakukan juga standar atau lakukan juga kajibanding (benchmarking) dengan
kajibanding (benchmarking) dengan Puskesmas lain Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya sudah
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
BAB.II. Kepemimpin
Puskesmas :x :
Kab./Kota x :
Tanggal x :
Surveior x :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
5
Jumlah 35
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 0
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
5
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 45

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
0
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 5
Jumlah 25
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
5
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
0
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 20

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 10
Jumlah 30
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 5
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 95
Total Skor 960

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10 TDD
10 TDD
10 TDD
ada ijin operasional, namun penanggung jawabnya sudah mutasi
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
Bangunan Puskesmas Permanen
10
Bangunan Puskesmas Berdiri sendiri
10
Bangunan Puskesmas Memenuhi syarat
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ketersediaan Ruang memenuhi persyaratan
10
Tata ruang sesuai standard
10
Pengaturan ruang belum mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Prasarana Puskesmas sudah sesuai kebutuhan
10
ada pemeliharaan, namun belu ada bukti penjadwalan terhadap
prasarana Puskesmas
10
ada pemeliharaan Namun Belum ada bukti Dilakukan sistem
onitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas.
10
ada monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada.
NAMUN belum tersistem
10
Belum Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
Peralatan Medis dan Non Medis sudah sesuai kebutuhan Layanan
10
Dilakukan pemeliharaan, namun belum terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
10
Ada pemeliharaan, NAMUN Belum ada bukti Dilakukan sistem
monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
10
Belum Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis
10
Belum Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
sudah Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
10
ada ijin untuk peralatan medis sesuai peraturan
10
70 57.14%
SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas dokter umum
10
Ada Persyaratan Kepala Puskesmas
10
Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas
10
Ada bukti pemenuhan persyaratan sesuai ketetapan
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
ada analisis kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan pelayanan
10
ada persyaratan kompetensi tiap jenis tenaga
10
Ada rencana kebutuhan tenaga tapi Belum ada bukti tindak lanjut
pemenuhan kebutuhan tenaga
10
ada uraian tugas tiap jenis tenaga
10
ada ijin tenaga kesehatan sesuai persyaratan
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
ada struktur organisasi dari Pemda
10
ada SK penangung jawab program/upaya
10
belum dibuat ketetapan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Sudah ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
10
belum semua mempunyai pemahaman tentang tugas dan
tanggung jawabnya
10
Belum dilakukan Evaluasi terhadap uraian tugas
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
sudah dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
10
ada bukti tindaklanjut dengan perubahan/ penyempurnaan
struktur
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
sudah ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi masing2
petugas
10
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan
10
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan
10
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi
10
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
10
Belum Ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
10
60 83.33%
SKOR Maksimal
ada SK untuk orientasi bagi karyawan baru atau tugas baru
10
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan , Namun belum tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
10
ada kesempatan untuk mengikuti seminar
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
10
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas
10
Belum Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
agar supaya tetap relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
10
Ada SOP tentang Penilaian Kinerja, namun Belum ada mekanisme
untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
10
40 62.50%
SKOR Maksimal
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab di puskesmas
10
ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
10
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas
10
Ada SOP pencatatan dan pelaporan
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
10
ada SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat tetapi belum nampak
mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
10
sudah ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Sudah ada KAK dan SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab
TETAPI belum ada instrumen ttg penilaian akuntabilitas
penanggung jawab
10
Sudah ada SK dan SOP Pendelegasian wewenang
10
Ada mekanisme berupa SOP untuk memperoleh umpan balik dari
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut, namun belum dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas .
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
sudah ada identifikasi para pihak yang terkait
10
Belum ada Penetapan Uraian Tugas masing masing Pihak Terkait
(Lintas Sektor)
10
10
Belum ada bukti Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
sudah ada panduan/manual mutu
10
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan, namun
belum meliputi tiap2 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
10
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan, Namun belum meliputi
Semua upaya dan kegiatan Puskesmas.
10
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
10
ada panduan penyusunan pedoman dan prosedur tetapi belum di
internalisasi
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Ada ketetapan/SK tentang pelaksanaan komunikasi internal
10
Ada SOP ttg komunikasi internal.
10
Ada dokumen Komunikasi internal yg dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
10
Ada bukti Pelaksanaan Komunikasi internal.
10
Belum bisa menunjukkan bukti tindak lanjut rekomendasi
Komunikasi internal.
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif
10
Sudah ada SK ttg Penerapan Manajemen Resiko, NAMUN belum
bisa menunjukkan bukti adanya Panduan manajemen Resiko dan
Hasil Pelaksanaan manajemen Resiko seperti : identifikasi resiko,
Analisis resiko dan pencegahan resiko.
10
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
Sudah Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan
10
Sudah Disusun program pembinaan terhadap jaringan, Namun
Belum disusun Program pembinaan pada jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
10
Sudah ada sebagian pelaksanaan Program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan (IBI) dilaksanakan
sesuai rencana.
10
Belum ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
10
Belum ada bukti Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
Pimpinan Puskesmas sudah mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
10
Ada SK dan Uraian Tugas Pengelola Keuangan
10
Ada Panduan dan Pedomam Pengelolaan Keuangan
10
Ada pedoman Pembukuan keuangan
10
Ada SOP audit keuangan
10
Ada hasil Audit kinerja keuangan oleh lembaga akuntan
independen
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK Pengelola Keuangan dari Gubernur
ada SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
10
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran dan dokumen pengelolaan keuangan.
10
Ada Laporan pertanggung jawaban keuangan
10
Sudah Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi; dan SK tentang
Pengelola Informasi
10
ada SOP tentang Pengumpulan Data, Penyimpanan Data dan
Retrieving Data
10
Ada SOP tentang Analisis Data
10
ada SOPtentang Pelaporan dan Distribusi informasi
10
sudah sebagian dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Ada SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien
10
Ada Brosur, Leaflet, Poster entang Hak dan Kewajiban Pasien
10
Belum bisa menunjukkan bukti kebijakan dan SOP untuk
pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
sudah ada peraturan internal
10
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK tentang Penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama;
ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
10
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
10
Dokumen kontrak sudah sesuai
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
suda ada indikator dan standar kinerja pihak ketiga dan sudah
tercantum dalam dokumen kontrak
10
Sudah ada SOP monitoring kinerja pihak ke tiga, instrumen
monitoring dan evaluasi ada, Pelaksanaan dan hasil monitoring
ada
10
ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga.
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas dan ada
uraian tugas pengelola barang
10
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan
10
Sudah Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas
10
ada Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan, namun
belum sesuai sesuai program kerja.
10
Tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan sudah
memenuhi persyaratan.
10
Suda dibuat program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
10
SK penanggung jawab kebersihan ada dan Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sudah sesuai
10
SK penanggung jawab kendaraan ada dan Sudah ada program
kerja perawatan kendaraan
10
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sudah sesuai
10
10 ada bukti dokumen pencatatan dan pelaporan
100 95.00%
79.34%
REKOMENDASI
Lakukan Pengurusan Ijin Operasional Puskesmas sesuai Peraturan
Lakukan Pengaturan ruang yang mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
lakukan sistem monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

Puskesmas, kemudian dokumentasikan.
lakukan sistem monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang

ada, kemudian dokumentasikan.
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, kemudian
dokumentasikan.
lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis, kemudian dokumentasikan.
lakukan sistem monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis, kemudian dokumentasikan.
lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis,

kemudian dokumentasikan.
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, kemudian
dokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut untuk pemenuhan kebutuhan tenaga, kemudian
dokumentasikan.
Buatlah ketetapan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi

yang ada pada struktur
Lakukan pemahaman tentang tugas dan tanggung jawabnya pada

masing2 petugas
Laksanakan Evaluasi terhadap uraian tugas dan dokumentasikan

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan, dan dokumentasikan.
Lakukan kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan , juga susunlah kurikulum pelatihan orientasi.
Susunlah SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan agar supaya
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dan
dokumentasikan
Buatlah mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Buatlah mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
Sempurnakan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat supaya nampak

jelas mekanismenya untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Buatlah instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung jawab

untuk melengkapai KAK dan SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggung
Jawab, kemudian laksanakan dan dokumentasikan
Buatlah mekanisme berupa SOP untuk memperoleh umpan balik dari
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut, dan juga dari pelaksana
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas .
Buatlah Penetapan Uraian Tugas masing masing Pihak Terkait (Lintas

Sektor) yang diketahui dan disetujui oleh para pihak
lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas, kemudian dokumentasikan.
Susunlah pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap2

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Buatlah prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan, yang meliputi Semua upaya
dan kegiatan Puskesmas.
Susunlah panduan penyusunan pedoman dan prosedur yang berlaku

internal di puskesmas
Lakukan tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal, kemudian dokumentasikan sbg bukti kegiatan
tindak lanjut
Susunlah Panduan manajemen Resiko dan Laksanakan manajemen

Resiko yang meliputi antara laian : identifikasi resiko, Analisis resiko
dan pencegahan resiko, kemudian dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Buatlah program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
laksanakan Program pembinaan terhadap jaringan dan Semua jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana, dan
dokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan, dan

dokumentasikan.
Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan

kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua pengelolaan
data dan informasi, kemudian dokumentasikan.
Buatlah SK dan SOP penyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan, yang sesuai dg
program kerja, dan dokumentasikan.
BAB.III
Puskesmas x :
Kab./Kota x :
Tanggal x :
Surveior x :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
5
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
5
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
5
Jumlah 25

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
0
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
10
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 50
Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 71.43%
76.56%
n Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Suda dibuat SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

penanggungjawab manajemen mutu
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, Namun Belum

disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada Kebijakan mutu dan tata nilai dan sudah dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja,
Namun belum disusun bersama dan sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
ada komitmen antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja, namun belum dilengkapi pakta
integritas para pihak
suda dibuat rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sudah dilakukan,
Namun Belum sesuai dengan rencana kegiatan dan juga Belum
dilakukan Siklus pertemuan tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Belum ada Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen sudah dilakukan

tindak lanjut tetapi belum dilakukan dievaluasi.
Ada Pemahaman peran petugas dalam peningkatan mutu, Namun

belum semua petugas memahami peran dalam peningkatan mutu
ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran petugas, namun

belum meliputi semua petugas.
Ada bukti penjaringan aspirasi/ inovasi pihak terkait dan ada

rencana program perbaikan mutu serta ada bukti pelaksanaan
Tindak lanjut
Sudah ada Data kinerja dan pelaksanaan analisis data kinerja
sudah ada SOP audit internal, dan tim audit internal ada, sudah ada
pelatihan tim audit internal serta ada program kerja tim audit
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
ada bukti Tindak lanjut yang dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
ada SOP rujukan apabila tidak dapat menyelesaikan masalah
Ada SOP untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
ada survei kepuasan masyarakat tetapi belum ada Bukti pelaksanaan
survei kebutuhan dan harapan pengguna atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
belum dilakukan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik, dan sudah menyeluruh
yang meliputi admen, ukm,dan ukp.
Sudah ada bukti Peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja .
Ada SOP tindakan korektif

Ada SOP Tindakan Preventif
ada bukti Tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
Ada rencana kaji banding , dan KAK kaji banding juga ada
Sudah dibuat instrumen kaji banding, namun belum rinci dan

terstruktur
Pelaksanaan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
Ada Hasil kaji banding dan dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Sudah ada Rencana Tindak lanjut Hasil Kaji Banding
Sudah ada pelaksanaan Tindak Lanjut Hasil kajibanding NAMUN
belum Semuanya ditindak lanjuti serta buktinya belum lengkap
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
REKOMENDASI
Buatlahlah Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, yang disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Buatlah Kebijakan mutu dan tata nilai , yang disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Buatlah Pakta Integritas para pihak untuk melengkapi Komitmen

antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
Lakukan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas yang

sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan lakukan Sesuai
siklus pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Laksanakan Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan, kemudian dokumentasikan buktinya.
Lakukan Tindak Lanjut Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen dan lakukan evaluasi, kemudian dokumentasikan.
Lakukan pemahaman ttg tugas dan kewajiban mereka untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, yang meliputi
:Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan .
Lakukan identifikasi pada semua Pihak-pihak terkait yg terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Lakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
Lakukan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan masyarakat

dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat.
Sempurnakan instrumen kaji banding, yang lebih rinci dan

terstruktur
laksanakan Tindak Lanjut pada semua Hasil kajibanding kemudian

dokumentasikan
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut
dan manfaatnya, kemudian dokumentasikan.
BAB.IV. Upaya Ke
Puskesmas x
Kab./Kota x
Tanggal x
Surveior x
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
SKOR SKOR Maksimal
5 10
5 10
10 10
10 10
10 10
5 10
10 10
55 70 78.57%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
10 10
5 10
40 50 80.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
5 10
10 10
5 10
10 10
40 50 80.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
45 50 90.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
40 60 66.67%
SKOR SKOR Maksimal
5 10
5 10
5 10
5 10
10 10
30 50 60.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
5 10
5 10
40 50 80.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
45 50 90.00%
SKOR SKOR Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
435
530
82.08%
Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Pembuatan SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belum
mencerminkan prosedural
Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisa kebutuhan masyarakat

tetapi belum dilakukan sesuai prosedur tepat kesasaran
ada hasil analisa identifikasi kebutuhan kegiatan ukm dan rencana

kegiatan
Ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan Kapus
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada kelompok masyarakat
Ada SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan linsek tetapi
belum terlihat prosedural
Rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Ka Puskesmas
Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan

program kegiatan UKM
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik,analisa dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik
SPO pembahasan umpan balik. Dokumentasi pelaksanaan pembahasan
hasil pembahasan tindak lanjut pembahasan yang dibuat belum
mencerminkan sebagai prosedur
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan

tetapi belum nampak dalam satu kesatuan
Ada hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi dsb
Ada hasil identifikasi peluang2 perbaikan inovatif tetapi masih belum

terlihat inovatif
Ada Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat, sasaran

kegiatan UKM,linsek dan lintas program
Ada bentuk rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi tetapi belum tertuang dalam bentuk dokumen
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi
ada jadwal kegiatan dan rencana kegiatan
Ada data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM
ada bukti evaluasi tetapi belum di tindak lanjuti

Ada bukti penyampaian imformasi kepada masyarakat,kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian imformasi kepada Lintas program terkait
Ada bukti penyampaian imformasi kepada Linsek
ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas

progran dan lintas sektor
ada RTL
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Ada rencana kegiatan program dan hasil evaluasi tentang metode dan
tekhnologi dalam pelaksanaan program dan rtl
Ada Jadwal sosialisasi ,daftar hadir ,notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dg masyarakat tetapi belum tepat sasaran
ada hasil evaluasi terhadap akses tetapi masih belum terfokus
Ada dtindak lanjuti tetapi belum teraplikasi dengan baik
SPO ada tapi belum prosedural
SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yg

cerminkan kesepakatan bersama dg sasaran kegiatan UKM dan atau
masyarakat belum mencerminkan prosedural
SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yg

cerminkan kesepakatan bersama dg sasaran kegiatan UKM dan atau
masyarakat belum mencerminkan prosedural
Ada SPO monitoring hasil monitoring tetapi belum tepat sasaran

Ada SPO evaluasi dan ada hasil evaluasi belum prosedural
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Masalah dan hambatan dilakukan identifikasi
Masalah dan hambatan sudah di analisis
ada rencana tindak lanjut
dilakukan tindak lanjut
Sudah di evaluasi
Ada SK tentang media komunikasi yg digunakan utk menangkap keluhan

masyarakat
Ada SK tentang media komunikasi yg digunakan utk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
ada analisa keluhan tapi belum diklafikasikan
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum terlihat penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan
Ada SK Kapus tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
Ada hasil analisa pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Adadokumen hasil analisa dan tindak lanjut

REKOMENDASI
Revisi SPO sehingga terlihat lebih prosedural
Lakukan analisa kebutuhan dengan metode dan instrumen yang telah

teruju

Perbaiki dan lebih dipahami tentang hasil identifikasi umpan
balik,analisa dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
Buat bukti yang lebih mewakili
Peluang Inovatif betul2 dipertimbangkan
Tampilkan dalam bentuk dokumen yang terstruktur dan terinci lebih

jelas
Lakukan Tindak lanjut

perbaiki jadwal sosialisasi dan mengkomunikasikan yg ditujukan
adalah kepada masyarakat
buat dokumen evaluasi terhadap akses lebih terfokus lagi
tindak lanjuti dan aplikasikan dengan baik

lakukan klasifikasi analisa keluhan secara menyeluruh
Sampaikan informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut

BAB.V. Kepemimpinan dan Manaje
Puskesmas x
Kab./Kota x
Tanggal x
Surveior x

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan. 5
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.
5
Jumlah 20
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan. 5
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan. 5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. 0
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
10
Jumlah 45
KRITERIA 5.1.5 SKOR

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
?
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat. 5
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan. 5
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan. 5
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
5
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
5
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
5
Jumlah 25

monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
0
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 10
Jumlah 55

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas. 5
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
5
Jumlah 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
0
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas. 0
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
0
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait. 10
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program. 10
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait. 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
10
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun. 10
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja. 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. 5
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan. 5
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 25

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
10
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. 10
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun.
5
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut. 10
Jumlah 40
Total Skor 815

Total EP 1010
CAPAIAN
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab
UKM puskesmas
10
Ada SK Penetapan penanggung jawab UKM
10
Ada Hasil analisis kompetensi
10
ada rencana peningkatan kompetensi
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program
orientasi
10
Ada kerangka acuan program orientasi yg di tetapkan
Kapus
10
SOP tentang tentang kegiatan orientas yg dibuat masih
belum prosedural , ada bukti pelaksanaan orientasi
10
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi tetapi belum terarah
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
Ada tujuan,sasaran, tata nilai UKM puskesmas yg
dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM
10
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor tetapi belum lengkap
10
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai tetapi belum mewakili
dlm satu kesatuan
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada SOP tetapi belum mencerminkan prosedural
tentang bukti pelaksanaan pembinaan
10
Ada kerangka acuan pembinaan
10
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan
10
Ada Kerangka acuan,tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi
10
Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
10
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor
10
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
10
70 64.29%
SKOR Maksimal
Ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
10
Ada Hasil analisis risiko
10
Ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
10
Ada Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaannya
10
Ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
10
Belum ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut
10
60 83.33%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
10
Ada Kerangka acuan ,tetapi SPO pemberdayaan
masyarakat tetapi belum sesuai
10
Ada SPO pelaksanaan SMD,Dokumentasi dan hasilnya
10
Ada SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM tetapi masih rancu
10
ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas bersumber dari swadaya masyarakat
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
10
UKM
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
10
UKM
Ada RUKdan RPK
10
Ada Kerangka acuan kegiatan UKM
10
Jadwal kegiatan tiap ukm ada masih kurang terinci
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat tetapi belum
10
nampak mewakili sebagai kebutuhan
Ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran tetapi
blm nampak mewakili
10
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
10
Ada RPK Puskesmas tetapi hasil kajian kebutuhan
masyarakat belum dimasukan
10
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan tetapi belum bisa
dilihat apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
Ada Hasil monitoring
10
Ada Monitoring, jadawal dan pelaksanaan monitoring
10
Ada SPO pembahasan hasil monitoring, bukti
10 pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan tetapi
belum tepat sasaran
Belum Ada Hasil penyesuaian rencana
10
Ada SPO perobahan rencana kegiatan
10
Ada Dokumentasi hasil monitoring
10
ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
10
70 78.57%
SKOR Maksimal
Ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab
10
Ada Dokumen uraian tugas pelaksana
10
Ada Isi dokumen uraian tugas
10
Ada Isi dokumen uraian tugas
10
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
10
Ada Bukti pendistribusian uraian tugas tetapi belum ada
10
secara resmi tanda penerimaan
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada
lintas program belum ada secara resmi tanda
penerimaan
10
70 85.71%
SKOR Maksimal
Tidak Ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
10
Tidak Ada bukti hasil monitoring
10
Tidak Bukti tindak lanjut
10
Tidak Bukti tindak lanjut
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Ada SK dan SPO Kapus tentang kajian ulang uraian tugas
10
belum mencerminkan prosedural
Ada Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
ulang
10
ada Uraian tugas yang direvisi
10
ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
Ada Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing
10
Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program
10
Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas
10
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor
10
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kapus dan Spo tentang mekanisme komunikasi
10
dan koordinasi program
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor
10
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi
10
Ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kapus dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
10
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
10
SPO
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
10
Ada SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kapus tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM, Hasil monitoring dan Pelaksanaan
10
Ada SOP monitoring tetapi belum prosedural, ada
10
jadwal dan pelaksanaan monitoring
paham
10
Ada Hasil monitoring
10
ada hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Ada SK evaluasi kinerja
10
Ada SPO evaluasi kinerja belum mencerminkan
10
prosedural
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

10
ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi tetapi belum
10
ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
10
evaluasi UKM Puskesmas
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

kegiatan Ukm, bukti pelaksanaan monitoring tetapi belum
10 tepat sasaran
Ada Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
10
Ada Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
10
Ada Bukti pelaksanaan kajian
10
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
10
Ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
10
lanjut
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada Hasil penilaian kinerja
10
Ada Kerangka acuan,ada SPO pertemuan penilaian
kinerja tetapi belum prosedural, bukti pelaksanaan
pertemuan
10
Ada Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
10
Kabupaten/Kota.
30 83.33%
SKOR Maksimal
Ada SK hak dan kewajiban sasaran
10
Ada SPO sosialisai hak dan kewajiban sasaran tetapi
belum prosedural
10
20 75.00%
SKOR Maksimal
Ada SK aturan,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
10
Paham
10
Ada pelaksanakan aturan
10
Ada Bukti tindak lanjut
10
40 100.00%
80.69%
KM).
REKOMENDASI
Revisi SOP kegiatan orientasi
Buat hasil evaluasi yg lebih terarah

lengkapi
Buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai dalam satu kesatuan dokumen
Buat SPO yg betul2 mencerminkan prosedural
Buat tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
Buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor.
Revisi SPO
Revisi SPO
Buat jadwal kegiatan secara terinci
Revisi hasil kajian kebutuhan masyarakat
Revisi hasil kajian kebutuhan masyarakat
masukan hasil kajian kebutuhan masyarakat ke dalam RPK

Revisi SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
Buat hasil penyesuaian rencana
Buat Bukti penerimaan
Buat Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas

program
Tidak Ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Buat bukti hasil monitoring
buat bukti tindak lanjut
buat bukti tindak lanjut
Revisi Spo agar lebih prosedural

Revisi SPO agar lebih prosedural
Revisi SPO
Revisi SPO supaya lebih prosedural
Revisi SPO
BAB. VI. Sasaran Kin
Puskesmas x
Kab./Kota x
Tanggal x
Surveior x

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas. 5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan. 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. 5
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan. 10
Jumlah 45

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
5
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. 5
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 5
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja. 5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
10
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
5
Jumlah 15

UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 10
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
10
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
evaluasi kegiatan kaji banding. 5
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding. 5
Jumlah 55
Total Skor 210

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

Ada Bukti komitmen utuk meningkatkan kinerja maupun dokumen
kegiatan penggalangan komitmen
10
Ada SK Kapus tentang peningkatan kinerja
10
Ada Sk Kapus tentang tata nilai dalam pengelolaan pelaksanaan
kegiatan
10
ada pemahaman tentang tata nilai belum semua petugas paham
10
Ada rencana perbaikan kinerja tetapi belum ada tindak lanjut
10
Ada Bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan
pelaksana,lintas program,linsek tetapi belum terinci
10
60 75.00%
SKOR Maksimal
Ada Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan perbaikan
10
Ada Indikator penilaian kinerja dan hasil hasilnya
10
Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
10
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring tetapi
instrumen monitoring belum tepat dan belum prosedural
10
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja melibatkan
lintas program dan linsek tetapi belum terlihat peran linsek
10
Ada bukti inovatif dari lintas program tetapi dari linsek belum
tergambar
10
keterlibatan linsek dalam penyusunan rencana perbaikan belum
terlihat hanya sebatas kehadiran
10
Tidak Ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
Ada Panduan, Instrumen survey dan bukti pelaksanaan survey
10
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan TOMA,sasaran kegiatan
untuk memperoleh masukan
10
Belum Ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
10
Ada bukti keterlibatan linsek dlm pelaksanaan kegiatan
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
Ada SK tetapi SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
10
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja tetapi belum terinci
10
Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke Lintas Program
tetapi ke linsek tetapi belum tergambarkan dari pertemuan linsek
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
Ada rencana kaji banding.
10
Ada instrumen kaji banding tetapi belum terstruktur
10
Ada laporan pelaksanaan kaji banding
10
Ada rencana perbaikan.
10
ada laporan pelaksanaan perbaikan.
10
ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding tetapi belum tepat sasaran
10
ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
tetapi belum jadikan sebagai bahan usulan kegiatan
10
70 78.57%
72.41%
REKOMENDASI
Masing masing petugas harus memahami
Ditindak lanjuti
bukti inovasi program masukan dari lintas program dan linsek dirincikan
secara mendetail
Buat instrumen untuk monitoring
buat bukti keterlibatan linsek
buat bukti gambaran inovatif dari linsek
Buat bukti yang jelas tentang keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan
Buat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
buat bukti keterlibatan dlm perencanaan
sempurnakan SPO
Buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja secara terinci

Buat instrumen yg terstruktur
Perbaiki hasil evaluasi
Jadikan Hasil evaluasi sebagai perencanaan

BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas x
Kab./Kota x
Tanggal x
Surveior x
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
5 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
5 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
5 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
10 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
10 10
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 5 10
Jumlah 50 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
10 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10 10
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 5 10
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 5 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
Jumlah 45 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 5 10
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban 10 10
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 5 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 5 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10 10
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 5 10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 5 10
Puskesmas
Jumlah 55 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan 10 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 5 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 30 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani 10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 10 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 0 10
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 0 10
secara tepat waktu
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
5 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 10 10
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 30 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
10 10
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika 0 10
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 10
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 10 10
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 25 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian 10 10
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 5 10
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
5 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 10 10
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 30 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 0 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
0 10
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 0 10
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 0 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
0 10
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
0 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
0 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 10
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
10 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
10 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
10 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
0 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 40 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
10 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 10 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
10 10
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 10 10
menerima rujukan.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 10 10
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 10 10
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 30 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 10 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
10 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
10 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
10 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
10 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
10 10
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 10 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 75 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
10 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
10 10
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 10 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 10 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
10 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10 10
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 0 10
klinis
Jumlah 30 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 10 10
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
10 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
10 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10 10
pasien.
Jumlah 40 40
menghindari pengulangan yang tidak perlu 5 10
dalam pelaksanaan layanan
5 10
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 5 10
perlu.
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 10 10
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 10 10
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 10 10
pengobatan.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
10 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
10 10
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 5 10
pasien
Jumlah 40 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan 0 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 5 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 10 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
10 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 5 10
medis
Jumlah 40 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 5 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 5 10
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan 0 10
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 10 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
10 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 10 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 40 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 0 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
10 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 10 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
10 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
10 10
dalam rekam medis
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
5 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 10 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10 10
mungkin dilakukan
Jumlah 45 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 0 10
tersebut
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 10 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 10 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
10 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 1085

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

langkah2 dalam proses pendaftaran kurang sistematis
cara penyusunan bagan alir masih belum mengikuti kaidah yg

diisyaratkan
ada SPO pendaftaran namun apa yang disampaikan petugas tisak
sesuai dg tahapan dalam SPO
pelanggan mengikuti alur pelayanan sesuai dg kebutuhannya,

walaupun alur pelayanan tidak ada visualisasi
secara sederhana ada intrumen untuk mengetahui kepuasan

pelanggan dan sdh dilakukan
telah disediakan prosedur pengaduan di Puskesmas
ada SPO tentang keselamatan pasien di pendaftaran, tetapi

praktenya masih belum nampak jelas
71.43%
tersedia leaflet dan banner di tempat pendaftaran
berdasarkan wawancara dg petugas informasi tersedia lengkap

dengan petugas yg siap sedia
semua informasi yang dimaksud telah tersedia di tempat

pendaftaran, kecuali informasi tentang rawat inap
mekanisme penanganan keluahan pelanggan telah dilaksanakan
belum semua fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama ada

MoU nya
MoU rujukan hanya tersedia 1 (satu) dg rumah sakit, dengan
rumah sakit yg lain yang menjadi tujuan rujukan tidak ada MoU
75.00%
informasi tentang hal-hal di pendaftaran disampaikan setiap pagi

dalam waktu pelayanan termasuk hak dan kewajiban pasien
beberapa hal yang terkait dg hak kewajiban pasien di pendaftaran

telah dilaksanakan oleh petugas
hak dan kewajiban pasien disampaikan di ruang tunggu pasien

setiap hari oleh petugas pendaftaran dan promkes
belum semua petugas pendaftaran berpendidikan rekam medik

dan belum ada bukti pelatihan rekam medik untuk petugas yg
berpendidikan selain rekam medik
ada pola ketenagaan Puskesmas; ada persyaratan petugas yg

bekerja di pendaftaran namun masih perlu dilakukan perbaikan
petugas di pendaftaran bekerja cukup smart, efektif dan efisien
belum ada bukti tertulis koordinasi antara petugas di pendaftaran

dg di ruang pelayanan dalam rangka sinkronisasi pelayanan, SPO
ada.
sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pengunjung setiap hari

dilakukan tetapi belum ada bukti sosialisasi untuk seluruh
karyawan
68.75%
ada SPO alur layanan klinis, namun tahapan kegiatannya masih

tidak tersusun sitematis, disamping itu juga tidak mencantumkan
diagram alir layanan
ada upaya sosialisasi tentang alur layanan klinis dengan memasang

banner di ruang pendaftaran
tersedia menu layanan klinis beserta jadwalnya

dari beberapa RS rujukan, hanya ada satu (1) yang telah ada MoU
nya; sedangkan MoU untuk layanan lab yg belum 24 jam penuh,
belum ada MoU kerja samanya.
75.00%
ada SPO dan hasil identifiksi hambatan bahasa
ada bukti tindak lanjut thd hambatan yang telah diidentifikasi dan
telah dilaksanakan
ada bukti tindak lanjut thd hambatan yang telah diidentifikasi dan
telah dilaksanakan
100.00%
ada SPO pelaksanaan kajian awal layanan klinis namun langkah2

kegiatan dalam SPO tersebut belum tersusun secara sistematis
ada pola ketenagaan Puskesmas dan ada syarat tenaga yang

melakukan kajian awal walaupun masih harus dilalukan revisi.
tenaga layanan klinis menggunakan acuan PMK 05/20014
ada SPO agar layanan klinis tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu, namun isinya masih belum semuanya menunjukkan hal
dimaksud
62.50%
belum ditemukan bukti proses penyusunan isi rekam medik

sebagai proses identifikasi informasi yang dibutuhkan dan harus
dicatat dalam rekam medik, serta pemanfaatan informasi dimaksud

0.00%
tersedia SPO tiase yang dipahami oleh petugas di UGD
belum semua petugas mendapatkan pelatihan triase
pelayanan UGD pada sore hari masih belum sepenuhnya mengikuti

prinsip triase karena menyatu dengan pelayanan umum
ada SPO rujukan emergensi dan telah dilaksanakan
75.00%
pola ketenagaan layanan klinis sesuai dengan kompetensi
belum ditemukan dokumen tentang tim layanan klinis interprofesi
ada beberapa tenaga yang mengelola sediaan farmasi masih belum

sesuai kompetensinya namun belum ada pendelegasian
weweangnya
tenaga pelayanan klinis sudah memenuhi standar kompetensi,

kecuali beberapa tenaga layanan farmasi di Puskesmas Kelurahan
62.50%
tempat pelayanan untuk memberikan layanan klinis dan peralatan

yang diperlukan cukup memadai
sterilisasi alat telah dilakukan dg baik namun pemeliharaan alat
pelaksanaannya masih belum terprogram dg baik
pemeliharaan gedung tela dilakukan dg baik namun pemeliharaan

alat masih belum terprogram dg baik
66.67%
tersedia SPO layanan klinis, namun SPO layanan terpadu masih

belum dipahami dengan baik
penerapan SPO layanan klinis masih belum dipahami oleh

seluruhnya petugas di layanan klinis
belum ditemukan data evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

layanan dengan pelaksanaan layanan


20.00%
belum semua petugas layanan klinis melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan yang dicatata dalam rekam medik
pasien
petugas layanan klinis sebagaian mengakui telah melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan dg target tertentu namun belum
ditemukan dokumentasi di rekam medik
mayoritas petugas layanan klinis mengakui bahwa penyusunan
rencana layanan telah dilakukan secara holistik
informed choice belum memungkinkan dilakukan
75.00%
belum ada bukti dilakukan pelayanan terpadu secara interprofesi
0.00%
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
tersedia form informed concern yg cukup
telah disusun SPO tentang tata cara informed concern
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
belum ada evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed

concern
80.00%
SPO rujukan telah disusun dan ada jejaring rujukan

rujukan dilakukan atas dasar indikasi medis pasien
SPO rujukan pasien menyebutkan ada tahapan persiapan pasien

dan keluarganya
salah satu langkah dalam SPO rujukan pasien menyebutkan

dilakukan komunikasi dg faskes rujukan ketika akanakan maerujuk
pasien dan petugas menyebutkan pula
100.00%
dalam SPO rujukan pasien disebutkan bahwa penyampaian

informasi rujukan disesuaikan dengan spesifikasi pasien
dalam persetujuan rujuan (informed concern) sudah disebutkan
ada kerja sama dg salah satu RS dalam pelaksanaan rujukan pasien
100.00%
resume klinis disertakan dg surat pengantar rujukan
isi resumen klinis yang tersedia diantaranya keadaan umum pasien,

diagnosis kerja, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
diagnosis kerja dan pengobatan dan tindakan yang telah dikerjakan
serta keperluan klinis pasien selanjutnya.


100.00%
ada dokumen pengiriman pasien dengan dokumetasi monitoring
keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping
ada dokumen pengiriman pasien dengan dokumetasi monitoring

keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping
100.00%
pedoman layanan klinis disusun dg acuan PMK 05/2014; SPO

layanan klinis ada namun teknis penyusunannya masih perlu
diperbaiki
pedoman layanan klinis disusun dg acuan PMK 05/2014; SPO

layanan klinis ada namun teknis penyusunannya masih perlu
diperbaiki
pelayanan klinis selalu berpedoman pada pedoman yg telah dibuat
dalam rekam medik pasien tak ditemukan perbedaan dalam

pelaksanaan terapi
ada dokumentasi bukti layanan di dadalam rekam medik
dalam rekam medik terdokumentasi ada perubahan terapi apa bila

ada perubahan atau hasil pemeriksaan lab
ada SPO tata cara informed concern dan bukti pelaksanaannya

yang di dalam rekam medik
93.75%



ada MoU dengan faskes rujukan untuk penanganan pasien yg perlu

dirujuk
sudah tersedia prosedur kewaspadaan universal yang ditetapkan
oleh kepala puskesmas
100.00%
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaanya dan juga bukti pelaksanaanya
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaanya dan juga bukti pelaksanaanya
100.00%
sudah ditetapkan indikator pelaksanaan layanan klinis
sudah dilakukan pemantauan thd pelaksanaan layanan klinis
data hasil monitoring sdh dilakukan dokumentasi
belum dilakukan analisis terhadap data yang telah di

dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut perbaikan
belum dilakukan analisis terhadap data yang telah di

dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut perbaikan
60.00%
sudah ditetapkan kebijakan dan SPO untuk mengelola keluhan

pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya

ada dokumentasi tentang keluhan dan penanganan serta tindak

lanjutnya
100.00%
SPO untuk mencegah pengullangan pemeriksaan yg tidak perlu
sudah ditetapkan, namun isinya belum mencerminkan maksudnya


50.00%
sudah ditetapkan SPO penolakan layanan yg merupakan hak pasien

yang disertai penjelasan konsekuensi thd penolakan dimaksud dan
pemberian alternatif pelayanan lain yg mungkin dapat ditempuh



100.00%
sudah ada kebijakan jenis obat anestesi lokal dan obat sedasi yang
digunakan di puskesmas
sudah ditetapkan petugas yang diberi wewenang untuk

melaksanakannya, dan juga ada pelimpahan wewenang apabila
dilakukan oleh petugas yang pantas diberi limpahan wewenang
sudah ditetapkan SPO tata cara pemberian anestesi lokal dan obat
sedasi
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring

tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring
tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
80.00%
tidak ditemukan kajian pra pembedahan dalam rekam medik
ada sebagian rencana asuhan pembedahan minor di rekam medik

pelayanan gigi
penjelasan dilkukan dan didokumentasikan di form informed

concern
telah dilakukan informed concern dan didokumentasikan dalam

rekam medik
tersedia SPO pembedahan minor
belum ditemukan laporan pembedahan dalam rekam medik
ada sebagian catatan monitoring status fisiologis dalam rekam

medik pada pelaksanaan pembedahan
57.14%
ada sebagian catatan penyuluhan di rekam medik walai masih

belum jelas dan spesifik isinya
ada sebagian materi penyuluhan dalam bentuk leaflet
belum ada inovasi untuk membuat media penyuluhan bagi

pelanggan dg kebutuhan khusus
belum ditemukan hasil evaluasi ataupun hasil survei untuk menilai
efektifitas pelaksanaan penyuluhan
25.00%
sudah tersedia SPO pelayanan gizi untuk pasien rawat inap
ada fromat untuk pemesanan makanan pasien rawat inap
tidak ditemukan asuhan gizi dalam rekam medik pasien
variasi menu dilakukan dalam siklus 3 hari
ada SPO tentang edukasi kepada keluarga pasien bila ikut

menyediakan menu makanan
80.00%
ada SPO penyiapan dan distribusi makanan dan telah dilaksanakan
ada SPO penyimpanan bahan makanan dan telah dilaksanakan
belum ada evaluasi ketepatan waktu distribusi makanan
66.67%
ada layanan khusus untuk pasien dengan risiko nutrisi

100.00%
tersedia SPO pemulangan pasien, namun perlu dilakukan

perbaikan
telah ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien
telah ditetapkan kriteria pemulangan pasien
tersedia SPO tindak lanjut terhadap pasien dengan rujuk balik
tersedia SPO alternatif penanganan pasien yang tidak mungkin

dirujuk
90.00%
tersedia SPO pemulangan pasien dan SPO rujukan pasien yang

menyebutkan pemberian informasi dimaksud dan sudah
dilaksanakan
metoda feed back dipergunakan untuk mengetahui hal dimaksud
belum ada dokumen evaluasi periodik thd pemberian informasi

dimaksud
66.67%
informed choice untuk hal-hal dimaksud belum dimungkinkan
informed choice untuk hal-hal dimaksud belum dimungkinkan
SPO tentang kriteria rujukan ada dan telah dilaksanakan
tersedia form informed concern tentang rujukan dan telah

dilaksanakan
100.00%
71.85%
REKOMENDASI
satu langkah dalam SPO identik dengan satu kegiatan, jangan berisi
beberapa kegiatan
untuk menyususn bagan alir yang baik, harus dipahami dulu arti simbul2
dalan aturan atau kaidah bagan alir
langkah2 kegiatan dalam SPO harus sesuai dengan langkah2 kegiatan yang
dilakukan sehari-hari
kebijakan keselamatan pasien di tempat pendaftaran harap dibuat dulu,

selanjutnya SPO baru dapat disusun dengan mengikuti kaidah dlm
pedoman penyusunan SPO
pemberian informasi di tempat pendaftaran yang disampaikan setiap pagi

saat pelayanan dimulai sudah cukan baik, seandainya TV di ruang tunggu
pasien dapat dimanfaatkan dengan diisi [emberian informasi yg harus
diberikan di tempat pendaftaran termasuk informasi tentang rawat inap
akan menjadi lebih lengkap pelayanan di tempat pendaftaran
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat

pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat
pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
semua petugas di tempat pendaftaran wajib memahami dam

memperhatikan hak dan kewajiban pasien
semua petugas yang bekerja diluar kompetensinya wajib mendapatkan

pelatihan yang sesuai agar kompetensi terjamin
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
perlu dilakukan pertemuan antar unit dalam pelayanan klinis untuk

sinkronisasi pelaksanaan pelayanan sehingga tepat sesuai dengan yang
disepakati
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien ke seluruh internal puskesmas

secara periodik tetapi terus menerus shg seluruh petugas menjadi lebih
memahaminya
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
semua faskes yang menjadi rujukan pelayanan wajib ada dokumen kerja
sama dengan puskesmas
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
buat kebijakan tentang apa yang dimaksud dengan pengulangan pelayanan

yang tidak perlu dlam layanan klinis, baru kemudian buat SPO nya
isi rekam medik (informasi yg harus ada) disusun melalui pertemuan

semua unit dalam layanan klinis dg acuan PMK 269/2008. perlu ditetapkan
juga bagaimana tata cara pengisian kelengkapan rekam medik dan
bagaimana teknis melakukan pemantauan / evaluasi pengisiannya/

perlu dilakukan pelatihan pelayanan gawat darurat untuk semua petugas

puskesmas, khususnya yang bekerja di UGD
pelayanan umum yang dilakukan di sore hari harap dipisahkan dengan

pelayanan UGD
susun dan tetapkan tim pelayanan klinis interprofesi yang manifestasinya

sebagai tim perkesmas, yang sesungguhnya sangat sejalan dengan
program KPLDH
semua petugas yangmelaksanakan atau diberi tugas diluar kompetensi

wajib diberikan SK pelimpahan wewenang
lakukan pelatihan untuk petugas yang akan meenerima limpahan

wewenang walaupun hanya dengan OJT (on the job training) baru
pelimpahan wewenang diberikan
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan
sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan

sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
susun SPO layanan terpadu dengan acuan kegiatan perkesmas dengan

memperhatian hal2 yang diminta oleh ketentuan akreditasi, laksanakan
SPO layanan terpadu sesuai dg program perkesmas, lakukan monitoring -
evaluasi kemudian dokumentasikan dalam rekam medik pasien




proses rencana layanan klinis wajib melibatkan pasien/keluarganya dan

terdokumentasi dalam rekam medik
proses rencana layanan klinis wajib melibatkan pasien/keluarganya dan

terdokumentasi dalam rekam medik
layanan terpadu (misalnya perkesmas) harus dilakukan perencanaan yg
melibatkan pasien/keluarga yang terjadwal dg baik dg memperhatikan
efektifitas dan efisiensi dg target program yang jelas, tanpa meninggalkan
hal2 yang mungkin terjadi tapi tidak diharapkan dan tanpa meninggalkan
promotif preventif dengan selalu mendokumentasikan dalam rekam medik
data indikator layanan klinis yang sudah dikompilasi selanjutnya dianalisis
diolah untuk mencari akar masalah kemuadian digunakan untuk tindak
lanju perbaikan
data indikator layanan klinis yang sudah dikompilasi selanjutnya dianalisis

diolah untuk mencari akar masalah kemuadian digunakan untuk tindak
lanju perbaikan
sebaiknya didefinisikan dulu apa yang dimaksud dengan pengulangan
layanan klinis yang tidak perlu dan apa yang dimaksud dengan
kesinambungan pelayanan. Kemudian disusun kebijakan dan langkah
berikutnya baru dibuatkan SPO, sehingga menjadi terrah dan jelas
maksudnya.
harus tercatat dalam rekan medik nama obat anestesi lokal yang diberikan,
dosis yg diberikan, cara pemberiannya, monitoring tanda vital pra -
durante dan post melakukan tindakan medik.
harus tercatat dalam rekan medik nama obat anestesi lokal yang diberikan,
dosis yg diberikan, cara pemberiannya, monitoring tanda vital pra -
durante dan post melakukan tindakan medik.
lakukan kajian pra pembedahan setiap akan melakukan tindakan

pembedahan minor dan catat dalam rekam medik untuk selanjutnya
digunakan untuk membut asuhan pembedahan
setelah melakukan tindakan pembedahan minor harus membuat laporan

pembedahan yang dimasukkan kedalam rekam medik pasien
pemantauan status fisiologis harus dilakukan dan dicatat dalam rekam

medik ketika pra - durante - dan post - melakukan tindakan bedah minor
penyuluhan kesehatan untuk pelayanan klinis perlu dibuat SAP per kasus
penyakit, juga perlu dibuat visualisasi dalam bentuk lembar balik atau
leaflet, disampaikan kepada tiap pasien secara smart dan perlu dicatat
dalam rekam medik. Dalam periode tertentu perlu dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas pelaksanaan penyuluhan secara survey.
leaflet, disampaikan kepada tiap pasien secara smart dan perlu dicatat
dalam rekam medik. Dalam periode tertentu perlu dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas pelaksanaan penyuluhan secara survey.
asuhan gizi perlu dibuat untuk pasien yang rawan terhadap status gizi baik
yang rawat inap maupun rawat jalan. Untuk pasien rawat inap harus dibuat
asuhan gizinya karena pasien rawat inap rentan status gizi.
akan menjadi lebih baik apabila penyerahan atau distribusi makanan di

rawat inap petugas (perawat) rawat inap yang melakukan pencatatan
waktu disteribusi makanan, bukan petugas gizi, agar aa check and balance.
Waktu distribusi makan dicatat tiap hari dan dilakukan evaluasi setiap
bulan.
hampir semua SPO yang ada perlu dilakukan revisi karena : langkah2 yang
tertulis belum menunjukkan tahapan aktivitas yang urut dan sistematis
dan tidak diserti diagram alir yang dapat membantu menvisualisasikan
langkah2 tsb
perlu bukti dokumen pelaksanaan pemberian informasi ketika pasien

pulang, dan secara periodik perlu dilakukan evaluasi walaupun lewat
survei
BAB.VIII. Manajemen Penun
Puskesmas x
Kab./Kota x
Tanggal x
Surveior x
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 35 40 87.50%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
0 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10 10
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 5 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 5 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10 10
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 0 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 10 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 70 110 63.64%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 5 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 5 10
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 5 10
pasien
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
10 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 10 10
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
10 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
0 10
monitoring
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
10 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10 10
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 10
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 10 10
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
10 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan 10 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

10 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
10 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
10 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 0 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
10 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium 5 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
10 10
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun 10 10
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan 10 10
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 0 10
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 0 10
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 5 10
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
5 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
10 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 5 10
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 10 10
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
5 10
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan 0 10
formularium
0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
10 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang 10 10
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 0 10
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10 10
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10 10
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 10 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 10 10
secara ketat
Jumlah 70 90 77.78%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
10 10
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 10 10
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
10 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
10 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 10 10
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 5 10
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 0 10
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 10 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 10 10
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 0 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan 10 10
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
5 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 5 10
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, 10 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan 10 10
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi 10 10
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
10 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan 10 10
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 10
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 0 10
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 0 10
kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
5 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
10 10
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
10 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
10 10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10 10
peralatan
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
10 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
10 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
10 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
10 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
10 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
10 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 5 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi 5 10
mempertahankan program kontrol mutu 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10
disediakan
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
10 10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
0 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
0 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10
perbaikan.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10 10
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10 10
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10 10
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10 10
keamanan informasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 10 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 10 10
berlaku.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan 10 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
10 10
rekam medis
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
10 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi 5 10
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
10 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 5 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 10 10
dilakukan.
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10 10
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 10 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 10 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
0 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 10 10
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 0 10
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program 0 10
tersebut.
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
10 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
10 10
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 0 10
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
10 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
5 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
10 10
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 5 10
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai 0 10
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
0 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 0 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
0 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam 10 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 0 10
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10 10
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 0 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan 0 10
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 5 10
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
0 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 0 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 1235

Total EP 1720
CAPAIAN 71.80%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ditetapkan SK tentang jenis pelayanan lab yang dapat

dilakukan di puskesmas
ada pola ketenagaan puskesmas namun masih perlu dilakukan

perbaikan; jam buka pelayanan lab masih belum 24 jam
tenaga pelaksanan di lab analis kesehatan
interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter
tersedia SPO yang dimaksud
SPO pemeriksaan lab belum disusun, yang ada SPO

pengoperasian alat laboratorium
belum dapat dilakukan pemantauan karena SPO yang dimaksud

belum disusun
tersedia SPO penyerahan hasil pemeriksaan lab, tetapi belum

jelas definisi operasional yang ditetapkan
ada SK dan SPO pelaksanaan tugas diluar jam kerja, namun tidak
ada pelayanan lab 24 jam
ada SK dan SPO pemeriksaan specimen berisiko tinggi, dalam
pelaksanaanya belum tersedia exit flow channal
tersedia SPO kewajiban memakai APD selama bertugas
belum ditemukan dokumen hasil pemantauan pemakaian APD
tersedia SPO pengelolaan b3 dan limbah medis disertai dengan

dokumen kerja sama dengan institusi yang berwenang mengolah
B3
ada SPO pengelolaan reaagen dan telah dilaksanakan
ada dokumen pemantauan pengelolaan limbah B3
sudah ditetapkan waktu penyampaian hasil pemeriksaan namun

belum spesifik berdasarkan jenis menu yang disediakan
pengukuran waktu penyerahan hasil lab sudah

didokumentasikan namun masih belum mencerminkan
pengukuran yang sebenarnya
hasil laporan pengukuran waktu penyerahan hasil belum

dilakukan evaluasi dg mengaitkan ke standar mutu berdasar
perspektif pelanggan
ada SPO tenteng penyampaian hasil dengan nilai kritis
ada SK Ka Puskesmas yg menetapkan nilai ambang kritis

tidak ditemukan dokumen hasil monitoring yang dimaksud
sudah diterbitkan SK tentang reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia
sudah ditetapkan SPO tentang proses penyediaan reagensia,

penyimpanan, distribusi dan pelabelan nya.



sudah ada SK ka pusk tentang rentang nilai hasil pemeriksaan lab
dalam form hasil pemeriksaan lab disertakan rentang nilai

rujukan
hasil pemeriksaan lab yang dilakukan diluar lab puskesmas telah

menyertakan nilai rentang rujukan
belum ditemukan dokumen evaluasi rentang nilai rujukan
pedoman pengendalian mutu lab menjadi satu dengan pedoman

mutu puskesmas
ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh vendor alat lab
ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh vendor alat lab
ketidak sesuaian segera dilakukan koreksi
ada bukti telah dilakukan PMI dan PME
ada permintaan pemeriksaan lab keluar karena lab puskesmas

tidak ada pelayanan 24 jam namun tidak ada MoU nya
ada bukti telah dilakukan PMI dan PME
ada program keselamatan dan keamanan namun yang bersifat

umum yaitu Upi, sedang belum ada program keselamatan yang
didasarkan pada analisis FMEA
program terinegrasi dg program keselamatan puskesmas
ada laporan tentang insiden kejadian keselamatan (IKK) namun

masih sedikt dan belum terorganisasi secara per unit layanan,
termasuk dari lab. Banyak petugas yang masih belum memahami
tentang IKK dan klasifikasi IKK
sudah dilakukan kerja sama dengan intitusi yang berwenang

melakukan pembuangan dan pengolahan limbah B3
ada upaya identifikasi tenatng risiko di lab walaupun belum

secara FMEA namun tindak lanjut belum ada
belum ada bukti pelaksanaan orientasi dan praktek keselamatan

belum ada bukti pelaksanaan orientasi petugas
dokumen pengelolaan obat masih tidak sesuai dengan kegiatan

yang dilakukan
SPO yang disusun masih kurang sesuai dengan kegiatan yang

dilaksanakan
ada SK penanggung jawab pelayanan farmasi
ada SPO tentang jaminan ketersediaan obat tetapi isinya tidak

sesuai dengan yang dimaksud
pelayanan obat dilakukan 24 jam selama seminggu penuh karena

sbg puskesmas rawat inap
formularium tersedia namun belum ada pernyataan

pemberlakuannya
belum ditemukan dokumen evaluasi ketersediaan obat dengan

formularium
belum ditemukan dokumen evaluasi peresepan denga

formularium
ada SK tentang petugas yangberhak memberikan resep
ada pola tenaga puskesmas walau masih perlu dilakukan

perbaikan
masih ada petugas yang melaksanakan kewenangan yang bukan

wewenangnya namun belum mendapatkan pelatihan dan surat
pelimpahan wewenang dari yang memiliki kewenangan
ada SPO tentang pelayanan farmasi
ada SPO dan upaya untuk mencegah pemberian obat yg sudah

kadaaluwarsa
tidak ditemukan bukti dokumen pengawasan yang dilakukan

dinas atau suku dinas
ada SPO tentang yang berhak memnuliskan resep psikotropika
ada SPO tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien
ada SPO tentang obat psikotropika, sedasi dan anestesi lokal dan
disediakan penyimpanan dengan double keys system
ada SPO tentang persyaratan dan penyimpanan obat dan sudah

dilaksanakan
ada SPO tentang persyaratan dan penyimpanan obat dan sudah
dilaksanakan
ada SPO tentang pemberian dan penyerahan obat kepada pasien

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan
ada SPO tentang pananganan obat kadaluarsa dan sudah
dilaksanakan
ada SPO tentang pananganan obat kadaluarsa dan sudah

dilaksanakan
ada SPO dan form pelaporan ESO
tidak ditemukan dokumentasi ESO dalam rekam medik
ada SPO penelolaan ESO
ada dokumentasi tindak lanjut ESO
identifikasi kesalahanpemberian obat belum dilakukan tetapiada

SPO untuk IKK
belum ada prosedur baku pelaporan IKK
sudah ditetapkan petugas yang diberi tanggung jawan
belum ada evaluasi thd laporan yang telah dibuat

telah ditetapkan jenis obat emeggensi yang harus ada di unit
pelayanan dan dilakukan penetapan pengelolaannya
telah ditetapkan jenis obat emeggensi yang harus ada di unit

pelayanan dan dilakukan penetapan pengelolaannya
belum ditemukan dokumen hasil monitoring obat emergensi di

unit pelayanan
ada ijin pelayanan radiodiagnostik dari BAPETEN; ada menu

layanan yang dapat dilakukan dan ada SPO pelayanan untuk tiap
menu
pelayanan radiodiagnostik masih menggunakan peralatan yang

kurang sesuai dengan kebutuhan dg sistem pembacaan yg delay
timenya sampai 2 x 24 jam
sudah pernah dilakukan pemeriksaan tingkat penyebarab radiasi

dg hasil aman di sekitar ruang pemeriksaan
dalam pedoman mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas,

belum sepenuhnya memuat program keamaan pelayanan
radiodiagnostik
ada ijin pelayanan radiodiagnostik dari BAPETEN
ada SPO tentang pembuangan limbah B3 dan sudah bekerja

sama dengan institusi yang kompeten
sudah dilakukan pengamanan radiasi dengan dinding timbal 2
mm; ada SPO penggunaan apron
petugas hanya satu orang dan sudah memenuhi kompetensi

sehingga tidak perlu ada orientasi
petugas hanya satu orang dan sudah memenuhi kompetensi

sehingga tidak perlu ada orientasi
sudah ditetapkan petugas pelaksanan pemeriksaan

radiodiagnostik
pola ketenagaan sudah ditetapkan dan petugas yang ditetapkan

sudah sesuai dg kompetensi yang diisyaratkan
interprtasi hasil dilakukan oleh dokter specialis radiologi

dibuktikan dengan MoU
verifikasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh radiografer pelaksana
petugas radiodiagnostik hanya satu orang radiografer
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tidak ditetapkan,

berdasarkan pengakuan petugas waktu penyerahan hasil rata2
selama 2x24 jam
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tidak ditetapkan,

berdasarkan pengakuan petugas waktu penyerahan hasil rata2
selama 2x24 jam
belum ada dokumen yang dapat dievaluasi

inventarisasi barang dan peralatan medis telah dilakukan tidak
disertai dengan program pemeriksaan dan pemeliharaannya
yang terratur
inventarisasi barang dan peralatan medis telah dilakukan tidak
disertai dengan program pemeriksaan dan pemeliharaannya
yang terratur
inspeksi dan testing untuk pesawat radiologi dilakukan teratur
kalibrasi telah dilakukan
sudah dilakukan monitoring dan tindak lanjut walaupun belum

terkabul
ada dokumen pemeriksaan, perawatan dan testing serta

kalibrasinya
ada SK tentang pengelolaan film, reagensia dan perbekalan

radiodiagnostik
ada SPO tata cara penyediaan film, reagensia dan perbekalan
radiodiagnostik yg diperlukan
ada SPO penyimpanan dan pendistribusian yang telah
dilaksanakan
ada dokumen pemantauanketersediaan perbekalan
ada bukti pelabelan pada perbekalan radiologi
pelayanan radiologi dibawan naungan kepala puskesmas yang

kompeten dan dilaksanakan olek seorang radiograferdan seorang
dokter spesialis rdiologi sebagai penginterpretasi
pelayanan radiologi dilakukan oleh seorang radiografer
SPO pelayanan radiologi telah diteteapkan namum

pengembangan belum dilaksanakan
ada SPO pengawasan admistratif tetapi belum ada bukti

pelaksanaan
program pengendalian mutu telah ditetapkan dan dilaksanakan
belum ditemukan dokemnetasi pelaksanaan review pelayanan

radiologi
program kontrol mutu ada termasuk validasi metode tes dan

telah dilaksanakan
program kontrol mutu ada termasuk validasi metode tes dan

telah dilaksanakan
program pengawasan harian masih belum dapat dilakukan
perbaikan cepat belum dapat dilakukan
ada SPO kontrol mutu yg didalamnya termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan
klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X dan ICD IX ( ? ). Telah

dilakukan standarisasi terminologi yang dipakai dalam penulisan
rekam medik.

rekam medik.

rekam medik.
ada SK dan SPO tentang tata cara akses ke rekam medik beserta
siapa yang dapat mengakses langsung ke rekam medik
petugas yang boleh mengakses ke rekm medik sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya
ada SK dan SPO tentang tata cara akses ke rekam medik beserta
siapa yang dapat mengakses langsung ke rekam medik
sudah ditetapkan batasan kerahasiaan dalam rangka

pemanfaatan rekam medik
sistem rekam medik menggunakan personal folder, ada tata cara

penomoran RM namun ada kemungkinan terjadi nomor RM
ganda
ada tata cara penyimpanan yang mempermudah dan

mempercepat pencarian dan pengembalian rekam medik
ada SK tentang penyimpanan rekam medik yang telah

dilaksanakan
ada SK tentang isi rekam medik dan sudah dilaksanakan
belum ada dokumen evaluasi kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medik
ada SPO tentang proses pemanfaatan informasi rekam medik
ada dokumen pemantauan lingkungan puskesmas

ada dokumen tentang pemantauan fasilitas perlengkapan namun
masih kurang lengkap
tersedia APAR dan ada petugas yang sudah dilatih
ada SK dan SPO tentang pemantauan dan perbaikan sarana
pelaksanaan pemantauan masih belum sesuai jadwal
pelaksanaan pemantauan dilakukan dokumentasi
ada SK dan SPO tentang pengelolaan limbah B3
ada kerja sama dengan institusi yang berwenang mengelola B3
ada pemantauan pelaksanaan pengambilan limbah
ada pemantauan pelaksanaan pengambilan limbah
belum ditemukan perencanaan keamanan lingkungan
ada tim security di Puskesmas

belum ditemukan perencanaan keamanan lingkungan
belum ditemukan dokumen pemantauan dan evaluasi
ada SK dan SPO untuk mengelola peralatan medis
ada SPO tata cara sterilisasi
belum ditemukan dokumen pemantauan pelaksanaan sterilisasi
belum ditemukan SPO tentang penerimaan barang yang sifatnya

merupakan bantuan
ada buku daftar inventaris Puskesmas
ada SK penunjukan petugas yang bertanggung jawab dalam

kalibrasi alat ukur
pemeliharaan dan perawatan alat masih belum dilakukan secara

teratur
ada dokumentasi tentang pemeliharaan alat
ada SPO tentang prosedur penggantian alat yang rusak

pola ketenagaan yang disusun masih merupakan pola
ketenagaan yang ada saat ini, shg tidak dapat melihat gap yang
terjadi
belum ada SPO tentang tatacara melakukan kredensialing

tenaga, khususnya tenaga pelayanan klinis
belum dilakukan proses kredensialing tenaga, khususnya tenaga

layanan klinik
oelh karena tak dapat melihat gap antara pola ketenagaan ideal
dan pola ketenagaan yang ada saat ini, sehingga tidak dapat
merencanakan peningkatan kompetensi
telah dilakukan evaluasi kinerja petugas puskesmas, namun

belum tampak sebagai evaluasi kinerja berdasarkan tugas pokok
sehari-hari
belum ada dokumen tentang analisis dan tindak lanjut dari

evaluasi kinerja yang dilakukan
ada SK Ka Pusk tentang kewajiban setiap tenaga pelayanan klinis

untuk berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis
tidak ditemukan informasi peluang untuk mengikuti diklat bagi

tenaga layanan klinis
ada beberapa pelatihan atas inisiatif puskesmas
belum ditemukan dokumentasi tindak lanjut pasca pelatihan

tenaga layanan klinis
ada bukti sertifikat telah selesai mengikuti pelatihan

belum ada dokumentasi tentang proses kredentialing tenaga
layanan klinis
belum semua petugas layanan klinis yang melakukan tugas diluar

kewenangannya diberikan surat pelimpahan kewenangan dari
petugas yang mempunyai kewenangan
belum ada dokumentasi tentang proses kredentialing tenaga

layanan klinis
belum ada dukementasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian

tugas dan wewenang yang diberikan
REKOMENDASI
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real
agar gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih
nyata. Sebagai Pusk rawat inap Lab harus buka 24 jam, apabila ada
kendala harus melakukan kerja sama dengan faskes (lab) yang dapat
melayani full time 24 jam
harap dibedakan SPO pengoperasian alat dengan SPO pemeriksaan lab.
lakukan pemantauan thd kepatuhan pelaksanaan SPO (CR) secara peer

review, catat hasilnya, lakukan analisis, buat RTL dan TL nya
Sebagai Pusk rawat inap Lab harus buka 24 jam, apabila ada kendala
harus melakukan kerja sama dengan faskes (lab) yang dapat melayani full
time 24 jam
perlu diperbaiki kebijakan untuk pemeriksaan specimen yang berisiko
tinggi khusunya fasilitas keamannannya untuk petugas
kepatuhan memakai APD petugas lab perlu dimonitor secara berkala

oleh tim mutu atau secara peer review, dokumentasikan, analisis,
lakukan RTL dan TL
harap dibuat definisi operasional dulu apa yang dimaksud dengan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan, kemudian bagaimana cara melakukan
pengukuran, baik untuk hasil pemeriksaan elektif, gawat darurat maupun
yg bernilai kritis. Kompilasi data selama periode tertentu kemudian
lakukan analisis, baru dapat ditetapkan rerata waktu penyerahan hasil
pemeriksaan.
waktu penyerahan hasil pemeriksaan untuk yg bernilai kritis yg sudah
ditetapkan dijadikan standar selanjutnya dilakukan pengukuran secara
terus menerus dan dilakukan kompilasi data untuk dianalisis dan
dipergunakan untuk perbaikan
berdasarkan hasil pemeriksaan yg dilakukan sehari-hari dan hasil PME

rentang nilai rujukan perlu dievaluasi untuk perbaikan hasil yg lebih baik
perlu ada kerja sama dg lab diluar puskesmas karena semua jenis
pemeriksaan dapat dilakukan, disamping itu sebagai puskesmas rawat
inap yang harus melayani lab secara full time 24 jam.
perlu dilakukan analisis secara manajemen risiko untuk menyususn

program keamanan dan keselamatan di lab, misalnya dengan teknik
FMEA
perlu dilakukan analisis secara manajemen risiko untuk menyususn

program keamanan dan keselamatan di lab, misalnya dengan teknik
FMEA
harus dilakukan orientasi bagi petugas yang baru menjadi pegawai di

puskesmas atau petugas yg dirotasi tempat tugasnya, buat KAK dan
dokumentasikan pelaksanaannya
setiap ada hal teknis yang baru, petugas yang terkait harus dilakukan
pelatihan terhadap hal baru tersebut, buat KAK dan dokumentasikan
pelaksanaanya
buat pedoman pengelolaan pelayanan kefarmasian dipuskesmas yang

memuat muali dari perencanaan, pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, pengelollan stok, distribusi dan pelayanan langsung
dikamar obat dg cara peresepan, yang disertai pengendalian, monitoring
dan evaluasinya. tiap tahapan kegiatan perlu dibuat SPO nya, termasuk
pembuatan formulrium puskesmas. lakukan kegiatan sesuai SPO yg
sudah dibuat, lakukan pemantauan dan ecvaluasi, analisis dan ikuti
dengan RTL dan TL. kesemuanya hal tersebut harus dilakukan
dokumentasi dg baik dan benar.
semua petugas yang melaksanakan tugasnya tetapi diluar

kemampuannya harus diberikan surat pelimpahan wewenang. Sebelum
diberikan pelimpahan wewenang petugas tsb harus diberikan pelatihan
walaupun hanya dalam bentuk OJT (on the job training)
setiap ada pembinaan, supervisi atau bintek dari atasan perlu
dikompilasikan hasil kegiatannya untuk dilakukan RTL dan TL
setiap kejadian ESO wajib dicatat dalam rekam medik, dilakukan
pelaporan ke tim mutu keselamatan pasien, dilaporkan via MESO,
dilakukan RCA
secara umum dalam program keamanan dan keselamatan pasien semua

petugas wajib terlibat. Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg benar.
Setiap petugas wajib berlaku jujur untuk menyampaiikan laporan setiap
mengalami IKK atau menyaksikan terjadi IKK kepada petugas yg sudah
ditetapkan sbg penanggung jawab penerima laporan. dibentuk tim untuk
melakukan investigasi, analisis, penanggulangan dan tindakan koreksi
dan tindakan pencegahan. tiga (3) dari ke 4 jenis IKK merupakan hal yg
sudah terjadi (KTD, KTC dan KNC) harus dilakukan RCA (root cause
analysis) oelh tim. sedangkan KPC merupakan hal yg belum terjadi yang
perlu dilakukan FMEA, selanjutnya dapat dilakukan tindakan preventif
yang dimasukkan dalam pedoman keamanan dan keselamatan.
penyediaan obat emergensi di unit layanan klinis perlu dibuat kebijakan
dan SPO nya, sehingga tampak jelas mulai dari penyediaan,
penyimpanan, pemanfaatan, penggantian serta monitor dan evaluasinya.
Jangan lupa membuat dokumentasi.
karena dokter puskesmas jumlanya cukup, dapat ditertimbangkan salah

satu untuk menjadi asisten khusus dokter radiologi agar komunikasi dg
radiolog menjadi lebih singkat tak sampai 2x24 jam.
keamanan dan keselamatan pelayanan radiologi merupakan hal yang

spesifik, walaupun demikian programnya sudah sewajarnya dimasukkan
ke dalam pedoman mutu dan keselamatan
perlu didefinisikan apa yang dimakssud waktu penyerahan hasil
pemeriksaan. Selanjutnya berdasarkanhal tsb, baru dilakukan
pengukuran waktu penyerahan hasil pemeriksaan. Datanya di
dokumentasikan, dilakukan monitoring, dikompilasi, dialkukan analisis.
hasil analisis dipergunakan intuk perbaikan lebih lanjut sehingga dapat
disampaiakan ke palanggan berapa waktu penyerahan hasil
pemeriksaan.
perlu dilakukan penjadwalan yang lebih baik untuk pemeliharaan
peralatan radiologi, terutama dg pihak yang kompeten untuk
melakukannya
pengembangan pelayanan radiodiagnostik dimungkinkan jika permintaan

tentang pelayanan jelas ada.
petugas radiologi hanya seorang yang merangkap pelaksana dan

adminitrasi, jadi masih ada kendala untuk pengawasan administratif
jika ditunjuk salah satu dokter puskesmas menjadi asisten dokter
radiolog, pengawasan mutu dan kontrol atau pemantauan beberapa hal
dapat dilaksanakan dengan lebih baik
nomor rekam medik merupakan media untuk keselamatan pasien di lini
depan, upayakan sistem penomoran rekam medik yang benar2 unik,
tidak mungkin ada double number, misalnya dg sistem NIK atau nomor
BPJS
lakukan evaluasi tentang kelengkapan isi rekam medik, karena sangat

vital sbg informasi mediko legal dan cerminan sistem pelayanan di UKP
lakukan pemantauan fasilitas secara teratur dan sesuai jadwal karena
sangat penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
lakukan pemantauan fasilitas secara teratur dan sesuai jadwal karena

sangat penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
lingkungan fisik sebagai tempat dimana puskesmas beraktivitas, harus

dijamin keamanannya. Perlu dilakukan perencanaan pemeliharaan,
jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung jawab dan yang
melaksanakan, kompetensi petugas perlu dijamain kemampuannya shg
perlu ada pelatihan secara berkala. pelaksanaan kegiatannya perlu
dilakukan pemantauan dan evaluasi, dilakukan analisis bilaterjadi
kendala atau masalah, sehingga dapat melakukan RTL dan TL demi
perbaikan mutu selanjutnya.
lingkungan fisik sebagai tempat dimana puskesmas beraktivitas, harus
dijamin keamanannya. Perlu dilakukan perencanaan pemeliharaan,
jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung jawab dan yang
melaksanakan, kompetensi petugas perlu dijamain kemampuannya shg
perlu ada pelatihan secara berkala. pelaksanaan kegiatannya perlu
dilakukan pemantauan dan evaluasi, dilakukan analisis bilaterjadi
kendala atau masalah, sehingga dapat melakukan RTL dan TL demi
perbaikan mutu selanjutnya.
pelaksanaan sterilisasi perlu dilakukan pemantauan secara berkala agar

terjadinya sesuatu yang tidak diinginkan dapat dideteksi lebih awal.
setiap ada peraalatan baru harus ada salah satu petugas yang dilatih
untuk operasionalisasi alat baru tersebut dan mengetahui karakteristik
alat baru tersebut
pemeliharaan dan pemantauan peralartan didalamnya juga termasuk

test fungsi peralatan, lakukan dan dokumentasikan
tim kredensial puskesmas perlu dibentuk dg mengacu pada PMK
755/2011 tentang Komite Medik RS. Walaupun hal ini tidak sepenuhnya
sesuai, namun ada pola pikir yang sejalan. Tim kredential akan
menetapkan pola ketenagaan di puskesmas (fokus tenaga layanan klinis)
dengan membuat stadar kompetensi dan standar jumlah.
tiap petugas harus dibuat job disc nya, yang meliputi tugas utaama, tugas
tambahan dan tugas dalam mutu keselamatan pasien yg disertai target
yang ditetapkan untuk dicapai dlm setahun. Itulah yg dimonitor setiap
bulan dan evaluasi akhir tahun.
informasi tentang seminar, workshop, short coarse perlu disediakan di

puskesmas
setiap ada petugas yang mengikuti pertemuan, diklat, seminar atau

semacaamnya wajib melakukan sosialisasi di puskesmas,
dokumentasikan, lakukan evaluasi
tiap petugas harus dibuat job disc nya, yang meliputi tugas utaama, tugas
tambahan dan tugas dalam mutu keselamatan pasien yg disertai target
yang ditetapkan untuk dicapai dlm setahun. Itulah yg dimonitor setiap
bulan dan evaluasi akhir tahun.
petugas yang melaksanakan tugas diluar kompetensinya segera terbitkan

surat pelimpahan wewenang, berikan pelatihan terlebih dulu walaupun
hanya secara OJT
lakukan kredensialing terhadap semua tenaga puskesmas, sehingga

pemberian tugas khusus dapat tepat tugas tepat petugas
ada baiknya evaluasi thd uraian tugas dilakukan bersama penilaian

pelaksanaan tugas yang berdasar job disc
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu ada SK tentang kewajiban tenaga layanan klinis untuk aktif
layanan klinis dan upaya peningkatan 10 10 berperan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu dalam dokumen pedoman mutu puskesmas telah ditetapkan
10 10 indikator danstandar mutu layanan klinis
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara telah dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelporan secara
10 10 berkala
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data belum dimanfaatkan untuk melakukan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 0 10 rencana tindak lanjut (RTL) dan tindak lanjut (TL)
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
telah dilakukan pelaporan tentang IKK (insiden kejadian
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 5 10 keselamatan), namun masih banyak yang belum memahami
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian tentang IKK.
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan ada SK dan SPO tentang penanganan IKK namun banyak
5 10 petugas masih belum mamahami.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC ketua tim mutu beserta petugas lainnya belum memahami
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 mana yang harus dilakukan RCA dan mana yang harus
dilakukan FMEA
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan belum dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya KPC di lab
0 10 dan di kamar obat
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya belum dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya KPC di lab
0 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis dan di kamar obat
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien 0 10 belum ada data analisis maupun evaluasi tentang IKK
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 40 100 40.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan sudah ditetapkan perilaku mutu petugas layanan klinis namun
5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan masih perlu dilakukan perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien budaya mutu yang telah ditetapkan belum semuanya dapat
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10 dipraktekkan sebagai perilaku sehari-hari dalam tugas
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 10 10 ada SK tentag kewajiban semua tenaga klinis untuk terlibat
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis secara aktif dalam perningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis ada alokasi sumber daya untuk kegiatan peningkatan mutu dan
10 10 keselamatan pasien
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 10 10 direncanakan oleh tenaga klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanpasien sudah
5 10 mulai dilaksanakan namun belum ada RTL dan TL nya
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 0 10 diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
dengan kriteria yang ditetapkan identifikasi fungsi dan proses
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu ada komitmen bersama tentang akreditasi dan peningkatan
dan keselamatan secara berkesinambungan 10 10 mutu - keselamatan pasien
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan belum semua tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan
5 10 mutu dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 0 10 diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
akan diperbaiki identifikasi fungsi dan proses
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 0 10 diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
jelas identifikasi fungsi dan proses
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 0 10 diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
identifikasi fungsi dan proses
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang

kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10 diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
identifikasi fungsi dan proses
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi 10 10 tersedia standar layanan klinis puskesmas
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan standar layanan klinis puskesmas disusun berdasarkan PMK 05
10 10
yang jelas th 2014
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
10 10 PMK 05 th 2014 tersedia di puskesmas
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
0 10 acuan dalam penyusunan SPO masih belum ditetapkan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
0 10 acuan dalam penyusunan SPO masih belum ditetapkan
sesuai dengan prosedur
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu indikator mutu layanan klinis sudah ditetapkan dalam pedoman
10 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu dan keselamatan pasien di puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10 sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun belum
5 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi semuanya
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana sudah dilakukan terhadap indikator keselamatan pasien
5 10 walaupun belum semuanya
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai dalam pedoman mutu dan keselamatan pasien sudah
10 10 ditetapkan indikator mutu beserta target yang ingin dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pertimbangan penetapan target indikator mutu sudah
10 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang memperhatikan berbagai aspek dimaksud
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait belum ditemukan bukti proses penetapan target melibatkan
0 10 semua tenaga profesi
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan data pencapaian indikator mutu telah dikumpulkan, dilakukan
pasien dikumpulkan secara periodik 10 10 pengolahan namun belum dilakukan analisis dan belum ada
tindak lanjut untuk perbaikan indikator mutu layanan klinis
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan data pencapaian indikator mutu telah dikumpulkan, dilakukan
pasien didokumentasikan 10 10 pengolahan namun belum dilakukan analisis dan belum ada
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan data pencapaian indikator mutu telah dikumpulkan, dilakukan
klinis dan keselamatan pasien 0 10 pengolahan namun belum dilakukan analisis dan belum ada
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis sudah ditetapkan penanggung jawab program peningkatan
10 10
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10 10 namun uraian tugas masih terlalu global
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5 10
jawab tim namun uraian tugas masih terlalu global
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 5 10 belum semua rencana yang telah disusun dapat dilaksanakan
yang disusun
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
10 10 ada dokumentasi data monitoring mutu layanan klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan data hasil monitoring mutu sudah dilakukan pengolahan namun
5 10 belum dilakukan analisis untuk RTL dan TL
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10 belum dilakukan analisis
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 0 10 belum ada RTL dan TL
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 0 10 belum ada RTL dan TL
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10 10 sudah ditetapkan penanggung jawab pelaksana perbaikan
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk sudah ditetapkan penanggung jawab pelaksana pemantau
10 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 0 10 belum ada RTL dan TL
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 35 80 43.75%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0 10 belum ada data peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10 belum ada RTL dan TL
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
0 10 belum ada RTL dan TL
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pendokumentasian sdh dilakukan untuk data sebelum RTL dan
10 10 TL
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 10 40 25.00%
distribusi informasi dan komunikasi hasil- ada SK dan SPO tentang distribusi informasi hasil peningkatan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 10 10 mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan sosialisasi thd hasil
0 10
semua petugas kesehatan yang memberikan peningkatan mutu karena memang belum samapai tahap itu
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan sosialisasi thd hasil
0 10 peningkatan mutu karena memang belum samapai tahap itu
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada bukti pelaporan ke Dinkes tentang hasil kegiatan panitia
10 10 mutupuskesmas
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 295

Total EP 580
CAPAIAN 50.86%
PK).
REKOMENDASI
lakukan evaluasi thd pencapaian mutu klinis, lakukan analisis, temukan akar
masalahnya kemudian buat RTL dan TL nya

petugas wajib terlibat. Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg benar. Setiap
petugas wajib berlaku jujur untuk menyampaiikan laporan setiap mengalami
IKK atau menyaksikan terjadi IKK kepada petugas yg sudah ditetapkan sbg
penanggung jawab penerima laporan. dibentuk tim untuk melakukan
investigasi, analisis, penanggulangan dan tindakan koreksi dan tindakan
pencegahan. tiga (3) dari ke 4 jenis IKK merupakan hal yg sudah terjadi (KTD,
KTC dan KNC) harus dilakukan RCA (root cause analysis) oelh tim. sedangkan
petugas wajib terlibat. Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg benar. Setiap
petugas wajib berlaku jujur untuk menyampaiikan laporan setiap mengalami
IKK atau menyaksikan terjadi IKK kepada petugas yg sudah ditetapkan sbg
penanggung jawab penerima laporan. dibentuk tim untuk melakukan
investigasi, analisis, penanggulangan dan tindakan koreksi dan tindakan
pencegahan. tiga (3) dari ke 4 jenis IKK merupakan hal yg sudah terjadi (KTD,
KTC dan KNC) harus dilakukan RCA (root cause analysis) oelh tim. sedangkan
KPC merupakan hal yg belum terjadi yang perlu dilakukan FMEA, selanjutnya
dapat dilakukan tindakan preventif yang dimasukkan dalam pedoman
keamanan dan keselamatan.
tetapkan terlebih dulu perilaku mutu yang akan dinilai , perlu disadari bahwa
perilaku mutu lebih baik dipilih yang mudah dilihat oleh semua orang, lebih
utama yang tanpa perlu menanyakan, karena perilaku ini akan dijdikan
budaya mutu. Lakukan monitoring cukup secara observasi baik oleh peer
group atau oleh tim mutu. lakukan kompilasi data, analisis, cari akar masalah
bila ada, lakukan RTL dan TL
tetapkan indikator mutu dan standarnya, lakukan pengukuran & pengum
pulan data, analisis, cari akar masalah, lakukan RTL dan TL
lakukan identifikasi thd proses pelayanan yang perlu diperbaiki kemudian

lakukan pemrioritasan sebagai pelayanan yg akan diperbaiki,
dokumentasikan.
lakukan sosialisasi thd program peningkatan mutu secara berkala tapi kontinu
kepada seluruh petugas puskesmas, dukumentasikan.

dokumentasikan. Kemudian susun rencana perbaikan yang akan dilaksanakan
secara tim. Tetapkan indikator dan target nya. laksanakan perbaikan jangan
lupa monitor pelaksanaannya, lakukan evaluasi pada waktu yang telah
ditetapkan. kompilasikan data, lakukan analisis, temukan masalah dan akar
masalahnya, kemuadian buat RTL dan TL. begitulah seterusnya sehingga
siklus PDCA menjadi spiral PDCA. jangan lupa semua kegiatan wajib dilakukan
pendokumentasian.
dokumentasikan. Kemudian susun rencana perbaikan yang akan dilaksanakan
secara tim. Tetapkan indikator dan target nya. laksanakan perbaikan jangan
lupa monitor pelaksanaannya, lakukan evaluasi pada waktu yang telah
ditetapkan. kompilasikan data, lakukan analisis, temukan masalah dan akar
masalahnya, kemuadian buat RTL dan TL. begitulah seterusnya sehingga
siklus PDCA menjadi spiral PDCA. jangan lupa semua kegiatan wajib dilakukan
pendokumentasian.
pada awal menyusun SPO harus menetapkan dulu refernsi yang dipakai.
Kemudian susun SPO sesuai tata cara referensinya. Lakukan monitoring.
Dokumentasikan.
tetapkan indikator mutu yg mencakup menilaian pasien, pelayanan
penunjang, PPI. Lakukan pengukuran sesuai SPO yang ditetapkan.
lakukan pengukuran thr indikator keselamatan pasien (tepat identitas, tepat

obat, tepat tindakan medik/keperawatan, pengurangan infeksi nosokomial
dan tak ada pasien jatuh
lakukan penetapan target indikator mutu secara tim, bukan secara individu.
lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis, lakukan analisis, temukan
maslahan dan akar masalahnya kemudian buat rencana perbaikan dan
laksanakan. Jangan lupa lakukan dokumentasi yg baik dan lengkap.
buat uraian tugas tiap anggota tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
laksanakan kegiatan sesuai dengan rencananya, dokumentasikan
tetapkan indikator mutu di tiap area mutu (unit) dapat berdasarkan pilihan
input - proses - output atau berdasar dimensi mutu misalnya 8 dimensi mutu
WHO, atau gabungan keduanya. Tetapkan standar (targetnya). Susun
bagaimana cara melakukan pengukuran dengan definisi operasionalnya.
tetapkan juga bagaimana cara mengevaluasinya, selanjutnya laksanakan
sesuai rencana. kumpulkan data capaian indikator mutu sesuai yg ditetapkan.
kompilasikan data, lakukan pengolahan dan analisis. temukan masalah dan
akar masalahnya. buat RTL dan segera lakukan TL. kumpulkan data TL
selanjutnya kerjakan sesuai PDCA. sehingga siklus PDCA akan berubah
menjadi SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan penanggung jawab kegiatan.
dokumentasikan secara benar dan lengkap seluruh aktivitasnya.
akar masalahnya. buat RTL dan segera lakukan TL. kumpulkan data TL
selanjutnya kerjakan sesuai PDCA. sehingga siklus PDCA akan berubah
menjadi SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan penanggung jawab kegiatan.
dokumentasikan secara benar dan lengkap seluruh aktivitasnya.
lakukan sosialisasi program peningkatan mutu dan keselamatanpasien secara
berkala tapi terus menerus. Lakukan dokumentasi. Lakukan monitoring thd
proses solialisasinya dal lakukan evaluasi sesuai waktu yang disepakati
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 490 590 83.05%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 960 1210 79.34%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 245 320 76.56%
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 435 530 82.08%
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 815 1010 80.69%
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM) 210 290 72.41%
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1085 1510 71.85%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1235 1720 71.80%
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) 295 580 50.86%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5770 7760
CAPAIAN Puskesmas 74.36%
Puskesmas :x
Kab./Kota :x
Tanggal :x
Surveior :

Lampiran I Keputusan Menteri Negara Peno

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I Keputusan Menteri Negara Peno

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada keselarasan antara kebutuhan dan harapan

sudah dilakukan identifikasi peluang untuk

ada bukti inovasi dalam pengembangan pelayanan

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Sudah ada RUK dan RPK yang merupakan rencana

Ada sK tentang indikator yang digunakan untuk

Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap

Sudah ada penetapan jenis-jenis pelayanan sesuai

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan

ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana

ada Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Sudah Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

Ada dukungan dari Kepala Puskesmas

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan

Sudah dilakukan respon dan diidentifikasi thd Keluhan

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

Penilaian kinerja sudah difokuskan untuk meningkatkan

Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan tahapan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah dianalisis dan

Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR