FORMAT ISIAN SKP PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI
NAMA : SAFLIATI, S.ST,M.Kes
NIP : 197103021991032003
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA IV/a
JABATAN : SEKRETARIS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA : HAMDAN, AMK
NIP : 198001102005041000
PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA III/c
JABATAN : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA : Drs. MARTUNIS, M.Kes
NIP : NIP. 196003141981021002
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA TK.I. IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2014
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : HAMDAN, AMK
NIP : 198001102005041000
PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA III/c
JABATAN : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2014
No Tanggal Uraian
1 2 3

1 02 Januari s/d 31 Desember Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =
2014 - sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 90
Integritas = 86
Komitmen = 87
Disiplin = 87
Kerjasama = 86
Kepemimpinan = 90.00
Jumlah = 526
Nilai Rata-rata = 87.67
DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2014
DITERIMA TANGGAL 2 JANUARI 2015
PNS

n Nama/NIP dan Paraf

4 Pejabat

khir Desember 2014 =

perilaku kerjanya adalah

(Baik)
(Baik) SEKRETARIS
(Baik)
(Baik)
(Baik) SAFLIATI, S.ST,M.Kes
(Baik) =C5

(Baik)
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SAFLIATI, S.ST,M.Kes 1 Nama HAMDAN, AMK
2 Nip 197103021991032003 2 Nip 198001102005041000
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA III/c
4 Jabatan SEKRETARIS 4 Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KREDIT KUANT/OUT PUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat rencana kerja berdasarkan peraturan yang berlaku untuk - 1 DOK 100 12 -
pedoman pelaksanaan kegiatan

2 Membagi tugas kepada masing-masing bagian pelaksana administrasi - 1075 SURAT 100 12 -
umum ketatausahaan agar pelaksanaan tugas dapat berjalan lancar

3 Memberi petunjuk kepada bawahan berdasarkan pembagian tugas agar - 248 KALI 100 12 -
memahami tugasnya

Mengkoordinasi dan mengevaluasi pelaksanaan dan mengecek hasil kerja

4 masing-masing staf secara langsung atau melalui laporan untuk - 248 KALI 100 12 -
mengetahui kelancaran dan hambatan yang terjadi

5 Melakukan koordinasi dengan atasan - 248 KALI 100 12 -

6 Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan instruksi atasan/ - 25 DOK 100 12 -
kepala dinas

7 Membuat laporan pelaksanaan tugas secara tertulis kepada atasan sebagai - 1 KALI 100 12 -
bahan untuk penyempurnaan laporan selanjutnya

Blangpidie, Januari 2015

Pejabat Penilai PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SAFLIATI, S.ST,M.Kes HAMDAN, AMK

197103021991032003 198001102005041000
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu Penilaian 01 Januari s/d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/Mu AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output tu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Membuat rencana kerja berdasarkan peraturan yang berlaku untuk

1 1 100 12 1 100 12
pedoman pelaksanaan kegiatan

Membagi tugas kepada masing-masing bagian pelaksana

2 administrasi umum ketatausahaan agar pelaksanaan tugas dapat 1075 100 12 1075 100 12
berjalan lancar

Memberi petunjuk kepada bawahan berdasarkan pembagian tugas

3 248 100 12 248 80 12
agar memahami tugasnya

Mengkoordinasi dan mengevaluasi pelaksanaan dan mengecek

4 hasil kerja masing-masing staf secara langsung atau melalui laporan 248 100 12 248 85 12
untuk mengetahui kelancaran dan hambatan yang terjadi

5 Melakukan koordinasi dengan atasan 248 100 12 248 90 12

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai dengan instruksi

6 25 100 12 25 100 12
atasan/ kepala dinas
 Membuat laporan pelaksanaan tugas secara tertulis kepada atasan
7 1 100 12 1 90 12
sebagai bahan untuk penyempurnaan laporan selanjutnya

JUMLAH
NILAI CAPAIAN SKP

BlangPidie, 31 Desembe
 NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN SKP

13 14

276.00 92.00

276.00 92.00

256.00 85.33

261.00 87.00

266.00 88.67

276.00 92.00
 266.00 88.67

625.67
89.38

BlangPidie, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

SAFLIATI, S.ST,M.Kes
197103021991032003
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s/d Desember 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama HAMDAN, AMK
b. NIP 198001102005041000
c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA III/c
d. Jabatan/ pekerjaan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SAFLIATI, S.ST,M.Kes

b. NIP 197103021991032003

c. Pangkat, Golongan Ruang PEMBINA IV/a

d. Jabatan/ pekerjaan SEKRETARIS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. MARTUNIS, M.Kes

b. NIP NIP. 196003141981021002

c. Pangkat, Golongan Ruang PEMBINA TK.I. IV/b

d. Jabatan/ pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 89.38 x 60 %
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90.00 (BAIK)

2. Integritas 86.00 (BAIK)

3. Komitmen 86.00 (BAIK)

4. Disiplin 86.00 (BAIK)

5. Kerjasama 86.00 (BAIK)

6. Kepemimpinan 86.00 (BAIK)

7. Jumlah 520

8. Nilai Rata-rata 86.67 (BAIK)

9. Nilai Perilaku Kerja 86.67 x 40%

Nilai Prestasi Kerja

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN Januari s/d Desember 2014

MDAN, AMK
001102005041000
NATA III/c
ALA SUB BAGIAN TATA USAHA
AS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

LIATI, S.ST,M.Kes

103021991032003

MBINA IV/a

RETARIS

AS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

. MARTUNIS, M.Kes

196003141981021002

MBINA TK.I. IV/b

ALA DINAS KESEHATAN

AS KESEHATAN KAB. ACEH BARAT DAYA

JUMLAH
53.63

34.67
88.30
(BAIK)
 FORM PENGUMPULAN DATA RINCIAN URAIAN TUGAS DAN KEGIATAN PEGAWAI ESELON II, III DAN IV
1 NAMA JABATAN : Kasubbag TU
2 UNIT ORGANISASI : Eselon IV/a
3 SATUAN KERJA : Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Daya
JUMLAH NORMA
NO RINCIAN TUGAS/ KEGIATAN SATUAN VOLUME WAKTU PERALATAN KET
KERJA (MENIT)
1 2 3 4 5 6 7

Membuat rencana kerja berdasarkan Komputer + 1 x dalam

1 peraturan yang berlaku untuk pedoman dokumen 1 720 ATK setahun
pelaksanaan kegiatan
Membagi tugas kepada masing-masing bagian
2 pelaksana administrasi umum ketatausahaan frekwensi 1075 15 ATK setiap hari
agar pelaksanaan tugas dapat berjalan lancar
Memberi petunjuk kepada bawahan
3 berdasarkan pembagian tugas agar memahami frekwensi 248 30 ATK setiap hari
tugasnya
Mengkoordinasi dan mengevaluasi
pelaksanaan dan mengecek hasil kerja masing-
masing staf secara langsung atau melalui setiap
4 laporan untuk mengetahui kelancaran dan frekwensi 248 15 ATK hari
hambatan yang terjadi
setiap
5 Melakukan koordinasi dengan atasan frekwensi 248 15 ATK hari

6 Melaksanakan tugas kedinasan lainnya sesuai frekwensi 25 720 Komputer + ATKInsidentil

dengan instruksi atasan/ kepala dinas

Membuat laporan pelaksanaan tugas secara

720 Komputer + ATK1setahun
x dalam
7 tertulis kepada atasan sebagai bahan untuk dokumen 1
penyempurnaan laporan selanjutnya

Jumlah
8 Kumulatif 10 % dari rincian tugas
Jumlah total
I, III DAN IV

h Barat Daya
VOLUME
KERJA X
WAKTU
8

720

16125

7440

3720

3720

18000

720

50445
5045
55490
 R A H A S I A

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APA BILA ADA)

Tanggal,
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
8. LAIN-LAIN

Tanggal,

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL 02 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI,

HAMDAN, AMK
NIP. 198001102005041001
11. DITERIMA TANGGAL 06 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. MARTUNIS, M.Kes

NIP. 196003141981021002
R A H A S I A
A H A S I A

Tanggal,

Tanggal,

Tanggal,

Tanggal,

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

SAFLIATI, S.ST,M.Kes
NIP. 197103021991032003

11. DITERIMA TANGGAL 06 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. MARTUNIS, M.Kes

NIP. 196003141981021002
A H A S I A