Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

nama : …………………………
umur : ………………………… tahun

menyatakan BERSEDIA menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Identifikasi

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kematian Anak Di Wilayah Puskesmas
Banjarejo Periode Bulan Januari 2018-Juni 2018”

Tidak ada paksaan kepada saya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan saya akan
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan penelitian ini dengan jujur sesuai
dengan pemahaman saya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti.

Madiun, ..............................

(……………………………)
Lampiran 1

No. Kuesioner: (diisi oleh peneliti)

KUESIONER PENELITIAN IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR

YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEMATIAN ANAK DI
WILAYAH PUSKESMAS BANJAREJO PERIODE JANUARI-
JUNI 2018
Assalamualaikum, saya adalah dr. Chelsea Vidia Sanjaya dan saat ini sedang mengerjakan mini
project. Kuesioner yang sedang ibu pegang ini adalah sebagai alat bantu untuk mendapatkan data
tentang faktor-faktor yang berkaitan dengan kematian anak di wilayah puskemas Banjarejo
periode Januari-Juni 2018. Saya mengharapkan kejujuran ibu dalam mengisi kuesioner ini. Tidak
ada jawaban benar atau salah dalam pengisian kuesioner ini. Semua jawaban dan identitas ibu
akan dirahasiakan. Saya ucapkan terima kasih atas kerja sama dan partisipasinya.

Tanggal Pengisian :

A. IDENTITAS
1. Nama Ibu :………………
2. Usia Ibu :……………...
3. Alamat :………………
3. Pekerjaan Ibu : ……………...
4. Nama Suami : ……………...
5. Umur Suami : ……………...
6. Pekerjaan Suami : ……………...

B. USIA IBU
1. Berapakah usia ibu pada waktu melahirkan anak di tahun 2018?.......... tahun

C. PARITAS
1. Berapakah jumlah persalinan ibu sebelum hamil di tahun 2018?
2. Apakah ibu pernah mengalami keguguran?
1) Ya
2) Tidak

D. PENDIDIKAN IBU
1. Pendidikan yang ditamatkan ibu (Beri tanda silang/lingkari): :
1) Akademi/PT
2) Tamat SMA
3) Tamat SLTP
4) Tamat SD
5) Tidak Sekolah

E. PENGETAHUAN IBU
10T merupakan pemeriksaan Antenatal Care (ANC) atau pemeriksaan kehamilan yang
terdiri dari (Beri tanda silang/lingkari  Ya jika benar, Tidak jika salah):
Lampiran 1

No. Jenis Pemeriksaan Pilihan

1. Penimbangan Berat Badan a. Ya b. Tidak
2. Imunisasi TT a.Ya b. Tidak
3. Pemberian tablet Fe a.Ya b. Tidak
4. Pemeriksaan Tekanan darah a.Ya b. Tidak
5. Pemeriksaan puncak rahim a.Ya b. Tidak
6. Tes laboratorium a.Ya b. Tidak
7. Temu wicara(konseling), termasuk a.Ya b. Tidak
Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K) serta
KB paska persalinan
8. Tentukan letak janin dan Denyut a.Ya b. Tidak
Jantung Janin (DJJ)
9. Nilai status Gizi a.Ya b. Tidak
10. Tatalaksana Kasus a.Ya b. Tidak

Berdasarkan gambar dibawah, beri tanda silang (X) pada lingkaran di gambar yang
menunjukkan aktivitas yang dilarang dilakukan ibu hamil,
dan beri tanda centang (✓) pada lingkaran gambar yang menunjukkan aktivitas yang
diperbolehkan dilakukan ibu hamil.

11 12 13

14 15

16.Menurut Departemen Kesehatan RI, setiap ibu hamil sedikitnya harus memeriksakan
kehamilan minimal?
a. 2-3 kali
b. 4 kali
Lampiran 1

17.Usia ibu hamil yang baik untuk masa kehamilan dan persalinan yaitu :
a. 15-30 tahun
b. 20-35 tahun
18.Jarak antara kelahiran anak pertama dengan selanjutnya yang baik sesuai kesehatan yaitu
a. ≤ 1 tahun
b .≥ 2 tahun
19.Berat badan lahir bayi yang tidak termasuk resiko tinggi adalah
a. BBL ≤ 2500 gram
b. BBL > 2500 - ≤ 4000 Gram
20.Zat gizi apakah yang penting untuk ibu hamil dalam mencegah anemia pada
kehamilannya?
a. Besi
b. Kalsium

F. JARAK KELAHIRAN
1. Berapa bulan jarak antara kelahiran terakhir dengan kelahiran sebelumnya?
1) < 24 bulan
2) ≥ 24 bulan

G. RIWAYAT KOMPLIKASI / PENYULIT PADA KEHAMILAN / PERSALINAN

SEKARANG
1. Apakah ibu pernah mengalami perdarahan selama hamil?
2. Adakah penyakit ibu lainnya?
a. Infeksi : 1) Malaria 2) TBC 3) TORCH 4) Hepatitis B 5) Lainnya….
b. Non Infeksi : 1)Penyakit Jantung 2) Penyakit ginjal 3) Anemia 4) Kelainan
darah 5) Kelainan tiroid 6)Asma 7)DM 8)Lainnya…..
3. Apakah saat pemeriksaan kehamilan, didaptkan hasil yang tidak normal dari bayi maupun
ibu? Jika ada, sebutkan…………………………….
4. Apakah terdapat air ketuban keluar sebelum melahirkan ?
5. Apakah ibu mengalami kejang?
6. Apakah selama hamil tekanan darah ibu tinggi?
7. Apakah setelah melahirkan ibu mengalami perdarahan, infeksi, maupun syok?

H. CARA PERSALINAN
1. Apakah cara persalinan ibu saat melahirkan di tahun 2018?
a. Normal
b. Normal, dengan penyulit. Jika ada, apa penyulitnya:……….
c. Operasi Sectio Caesaria. Jika SC, atas indikasi: ……………

I. RIWAYAT KUNJUNGAN ANC

1. Dimana tempat ibu memeriksakan kehamilan? (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak pernah memeriksaan kehamilan
b. Bidan Praktik Swasta
c. Rumah Bersalin
d. Puskesmas Pembantu
e. Puskesmas
Lampiran 1

f. Rumah Sakit
g. Dokter praktek swasta/ Spesialis Obstetri dan Ginekologi
h. Lainnya………..
2. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
Trimester I ….. kali, Trimester II ….. kali, Trimester III ….. kali.
3. Apakah selama kunjungan ANC, ibu mendapatkan penjelasan dan pemeriksaan yang
memuaskan dan menyeluruh? ……………………….
Jika tidak memuaskan, jelaskan………………………

J. PENOLONG PERSALINAN
1. Pada saat ibu bersalin , siapa yang melakukan pertolongan persalinan :
1) Petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat *) *lingkari salah satu
2) Dukun bayi
3) Lainnya……

K. BBLR
1. Berapakah berat badan bayi ibu saat dilahirkan?.......

L. ASFIKSIA
1. Apakah pada saat lahir, bayi ibu mengalami gangguan pernafasan ?
1) Ya
2) Tidak

M. KELAINAN KONGENITAL
1. Apakah pada saat lahir, bayi ibu mengalami kelainan fisik ?
1) Ya
2) Tidak
.
N. STATUS GIZI BAYI
1. Berat badan bayi ibu sekarang:……………
(Jika bayi meninggal, berapa berat badan bayi sebelum meninggal?..........)
2. Umur bayi ibu sekarang:………….
(Jika bayi meninggal, berapa umur bayi sebelum meninggal?..........)

O. ASI EKSKLUSIF
1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI penuh tanpa tambahan lain kecuali vitamin atau
obat?
(Jika bayi meninggal, apakah bayi memperoleh ASI?............................)

P. IMUNISASI
1. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi sesuai jadwal hingga usianya saat ini?.............
(Jika bayi meninggal, apakah bayi memperoleh imunisasi sesuai jadwal?...................)