DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Ny. Maryati No. RM : 0.01.023

Alamat : Jalan Abikusno Cokro Suyoso No 343 RT 033 Nama KK : Tn. M. Sayuti

I. KONDISI PASIEN 1. M. Sayuti (TNI)

2. Ratu Annisa (Pelajar)
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik 3. Riwayat pekerjaan
 ada, bila ada : Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
berkurang lama kerja)
 tetap
 bertambah. III. KEADAAN RUMAH
tidak.
1. Letak rumah :
2. Keluhan medis lainnya Perumahan biasa
 ada, bila ada sebutkan : perumahan kumuh
 tidak perumahan real estate.

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan 2. Bentuk bangunan rumah :

dengan pekerjaan  bertingkat
ada, bila ada sebutkan : tidak bertingkat
_____________________________
 tidak ada Kepemilikan rumah :
kontrak
4. Hasil pemeriksaan fisik  sendiri
perburukan sendiri
perbaikan lainnya ________________________

3. Luas rumah : 4 x 10 m2
II. PEKERJAAN Jumlah orang dalam satu rumah : 3 orang
Rata-rata : 13,3 m2 per orang
1. Pekerjaan pasien
(bukan anak/bayi/balita) 4. Lantai rumah dari:
PNS Karyawan Swasta  tanah
PNS Pejabat Industri jasa semen
 TNI/Polisi Tidak bekerja keramik
Wiraswasta Pramuwisma marmer.
Buruh harian IRT kayu

2. Pekerjaan KK atau istri KK 5. Dinding rumah dari:

 Buruh Karyawan Swasta papan / anyaman bambu
 PNS Pejabat Industri jasa tembok
 TNI/Polisi Tidak bekerja kayu
Wiraswasta Pramuwisma
 PNS  IRT 6. Atap rumah dari:
 rumbai / daun kelapa
genteng
seng

3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain 7. Pembagian ruangan rumah:

sebutkan (nama dan pekerjaannya) ruang tamu:
  ada, ukuran : 4 x 4 m2 tidak, bila tidak ada bagaimana
tidak mendapatkan penerangan rumah di
malam
ruang makan: hari?.....................................................
tidak ada ........
ada, ukuran : 4 x 2 m2 10. Lubang ventilasi :
a. ruang tamu:
ruang keluarga :  ada,
tidak ada letak satu sisi
ada 2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
ruang tidur: tidak
ada, jumlah 1 buah
Ukuran 4 x 3 m2 b. ruang makan :
tidak  tidak ada,
ada
8. Jendela rumah: letak satu sisi
ruang tamu: 2 sisi tak berlawanan
ada, ukuran : 200 x 70 cm 2 sisi berlawanan
tidak ada
c. ruang keluarga :
Ruang makan:  tidak ada
tidak ada ada
ada letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
Ruang keluarga : 2 sisi berlawanan
tidak ada
ada d. ruang tidur :
tidak ada
Ruang tidur: ada,
 ada letak satu sisi
tidak 2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
Perbandingan luas lantai dan jendela
a. di ruang tamu <25% >25 %
b. ruang makan >25% < 25% Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :
c. ruang keluarga >25% < 25% ada, bila ada :
d. ruang tidur >25% < 25% kipas angin (diameter 45 cm)
exhaust van (diameter .......... cm)
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf  AC (diameter .......... cm)
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu tidak
listrik pada siang hari?
tidak ya Kelembaban dalam rumah:
Kesan penerangan di dalam rumah: tidak terasa lembab
cukup kurang terasa lembab
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan Kesan ventilasi di dalam rumah:
subyektif saat membaca tulisan di dalam kurang
rumah) cukup

9. Listrik di rumah:
 ada, bila ada : 900 watt 11. Kebersihan dalam rumah:
kurang
 cukup radio combo ada tidak
baik video/video cd ada tidak
rice cooker ada tidak
12. Tata letak barang-barang dalam rumah: mesin cuci ada tidak
cukup rapi televisi ada tidak
kurang rapi bila ada 21 inch
rapi sekali berwarna ya
 tidak
13. Sumber air minum dari:
 sumur pompa tangan V. KEADAAN LINGKUNGAN
sumur pompa listrik
PAM 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
 beli dari tukang air  tidak ada
 got (saluran sampah)
14. Kamar mandi:  kali (sungai kecil)
 ada, bila ada : ukuran 4 x 2 m2
Jumlah 1 buah Saluran limbah di sekitar rumah:
tidak  tergenang
 mengalir
Jamban: kering
ada
tidak 2. Tempat sampah di luar rumah:
tidak ada
Bentuk jamban: ada
jongkok
3. Jalan di depan rumah lebarnya : 3 m
Jarak septic tank dengan sumber air terbuat dari :
minum 18 m  tanah
aspal
IV. KEPEMILIKAN BARANG semen

1. Kendaraan: Kesan kebersihan permukiman:

sepeda sepeda motor baik
 mobil mini bus mobil sedan cukup
kurang
2. Perlengkapan rumah tangga :
kursi tamu ada tidak VI. IDENTIFIKASI FUNGSI
kursi makan ada tidak KELUARGA
meja tamu ada tidak
meja makan ada tidak 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi
lemari/rak ada tidak a. Penyakit herediter / degeneratif
lemari pakaian ada  tidak (ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Melitus
Alat-alat perlengkapan dapur: Penyakit jantung
kompor  ada tidak Penyakit sendi
dandang ada tidak Stroke
panci ada tidak Hipertensi
wajan ada tidak Penyakit keturunan lain :

b. Penyakit menular dan penyakit kronis

Peralatan elektronik: dalam keluarga selama 2 bulan
lemari es ada tidak terakhir
radio transisitor ada tidak
  Cacar air Herpes Zoster ada tidak
TBC Paru
Campak Diare 3. Fungsi Ekonomi
 Bronkitis Influenza a. Pemenuhan finansial:
 Malaria Demam berdarah - sumber penghasilan dalam
keluarga
c. Fungsi reproduksi untuk wanita: Tn. M. Sayuti
- Riwayat Haid: teratur
- Riwayat Obstetri: P1A0 - penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
- Riwayat KB : ikut KB Rp 4.000.000
ya tidak
Bila ikut: b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
- Perencanaan kelahiran anak Tn. M. Sayuti
dilakukan oleh: - siapa yang membayar telepon?
sendiri suami Tidak ada
suami-istri orang lain - siapa yang membayar PAM?
Tn. M. Sayuti
2. Fungsi Psikologik - siapa yang membayar belanja
a. Fungsi afektif harian?
Hubungan antara: Tn. M. Sayuti
 kedua orang tua c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
 orang tua dengan anak dana di keluarga: pengaturan
 anak dengan anak penghasilan keluarga
dengan keluarga lainnya yang Dikelola oleh Tn. M. Sayuti
tinggal serumah
d. Pemenuhan kebutuhan
b. Pembentukan kepribadian anak
 Pemenuhan kebutuhan psikologis - keluarga kebutuhan primer
anggota keluarga (makan, minum, sandang, papan)
cukup
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam - kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
menghadapi masalah eksternal dan raga, ibadah, alat elektrnik)
internal kurang
- siapa pembuat keputusan akhir
Tn. M. Sayuti selaku kepala - kebutuhan tersier (sumbangan
keluarga sosial, system need)
- proses pengambilan keputusan kurang
musyawarah
4. Fungsi Pendidikan
d. Penyediaan waktu dalam keluarga: Semua anak bersekolah :
1) waktu berkumpul bersama: ada tidak
 ada, frekuensi >1x per minggu
Kegiatan yang dilakukan: Perencanaan khusus untuk pendidikan
makan bersama anak :
berkumpul bersama tidak ada ada
sholat berjamaah
berdoa bersama Pendidikan yang paling tinggi:
lain-lain Perguruan Tinggi
tidak

2) Komunikasi dalam keluarga : 5. Fungsi Religius

 Kegiatan melakukan ibadah di rumah: langsung ke dokter
ada tidak langsung ke RS
 lain-lain
Ruangan khusus untuk ibadah: ____________________________
ada tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya : b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
_________________________________ langganan?
ada, bila ada:
6. Fungsi Sosial dan Budaya Bidan swasta
a. Persiapan orang tua dalam rangka Dokter praktek
menerjunkan anak ke masyarakat : Puskesmas
Tidak ada  Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas)
b. Kedudukan keluarga di tengah Rumah sakit
lingkungan sosial : Klinik 24 jam
tidak
c. Status pekerjaan kepala keluarga:
atasan Pensiunan PNS c. Pendanaan kesehatan :
Status pekerjaan istri KK:  ada, bentuknya:
atasan  Tidak bekerja  asuransi kesehatan
 jaminan khusus kantor
d. Pergaulan umum dari kalangan : lain-lain
bawah Jamkesmas
menengah tidak
atas
2. Kartu sehat (KMS)
e. Pandangan terhadap suatu masalah : Kartu KMS Digunakan Teratur
Menganggap masalah sebagai cobaan ada ada ada
dan ujian serta harus dihadapi Balita
tidak tidak tidak
Anak
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal ada ada ada
pra
lain yang berhubungan dengan tidak tidak tidak
sekolah
kesehatan: - Anak  ada  ya  ya
sekolah  tidak  tidak  tidak
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA Ibu ada ya ya
hamil tidak  tidak  tidak
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya Usia ada ya ya
untuk: lanjut tidak  tidak  tidak
- Nasi 3 kali
- Lauk-pauk :
protein hewani 1 kali 3. Keikutsertaan pada program
protein nabati 1 kali kesehatan di lingkungan rumah
- Sayuran 3 kali Posyandu
 ada tidak
VIII. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA Perkumpulan kesehatan lain
ada, sebutkan :
1. Pola pelayanan kesehatan keluarga tidak
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan:
diobati sendiri, 4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)
langsung ke mantra / bidan Olah raga:
langsung ke Puskesmas  ya, sebutkan :
 Frekuensi per minggu :
1 kali per minggu
tidak

Rekreasi:
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

Melakukan hobi:
 ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman:
- arisan:
ya tidak
- pertemuan RT
ya tidak
- organisasi
ya tidak
- lain-lain
- Pekerjaan tambahan :
 ya, sebutkan :
tidak
- Pendidikan tambahan:
 ya, sebutkan :
____________________________
tidak