40

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Nama : Maryati
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Palembang/ 17-12-1972
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jalan Abikusno Cokro Suyoso No 343 RT 033
RW 006 Kertapati Palembang.
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2018
Tempat Pemeriksaan : Rumah pasien

3.2 Subjektif
Autoanamnesis dengan penderita pada Jumat 25 Mei 2018 Pukul 10.00
WIB, di rumah pasien.
A. Keluhan Utama
Os mengeluh sering sakit kepala sampai keleher belakang.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 tahun yang lalu os datang ke puskesmas sering mengeluh sakit
kepala bagian belakang, dan leher terasa tegang. Sakit kepala belakang
dirasakan terasa berat, mual (-), muntah (-), kepala terasa berputar (-).
Keluhan bertambah parah sehingga os memutuskan untuk datang ke
puskesmas. Pada saat pemeriksaan os mengaku tekanan darahnya 150/100
sehingga os diberikan obat penurun tekanan darah. Setelah diberikan obat
tersebut os mengaku keluhan sakit kepala makin berkurang dan os selalu
minum obat, namun tidak rutin.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit serupa : Disangkal
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan

Riwayat penyakit serupa : Ayah dari os mengalami hipertensi.
 41

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
Os menyukai makanan bersantan dan jarang berolahraga serta
jarang makan makanan sayur

F. Riwayat Pekerjaan
Os mengaku tidak bekerja

G. Riwayat Sosioekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal di daerah lumayan padat penduduk, rumah pasien
luasnya 4m x 10 m. pasien tinggal rumah sendiri dengan suami dan 1
orang anak, rumah beratap seng dan berlantai keramik, dinding rumah
terbuat dari kayu, terdapat ruang tamu yang merangkap ruang keluarga, 1
kamar tidur, dapur, dan satu kamar mandi yang memiliki jamban duduk.
Ventilasi udara rumah berasal dari tiga jendela yang selalu dibuka
sehingga rumah penderita mendapatkan pencahayaan dari sinar matahari.
Sirkulasi udara didalam rumah cukup baik. Kebersihan dan kerapian
rumah pasien cukup baik. Pasien berhubungan baik dengan lingkungan
sekitar.
Kesan : Lingkungan Rumah cukup baik
Sosial : Harmonis
Ekonomi : Menengah rata-rata
Lingkungan : Cukup Baik

H. Riwayat Keluarga
Genogram
 42

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Perempuan penderita hipertensi

: Laki - laki Penderita Hipertensi

3.3 Objektif
Status Generalis
A. Status Interna
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 150/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Napas : 20 x/menit,
Temp : 36,6 0C
BB kurang : < 18,5
Status gizi :
BB normal : 18,5- 24,5
BB : 49 kg
TB : 163 cm BB lebih : >25
2
BMI = BB (kg) : (TB dalam m) = 21,50 ( BB normal )
Kulit : Warna cokelat, ikterus (-), sianosis (-), turgor baik
Kepala : Normosefali, simetris, rambut hitam putih
Mata : Conj. palpebra hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata baik
ke segala arah
Hidung : Deformitas hidung (-), napas cuping hidung (-),
Rhinorea (-).
 43

Telinga : Deformitas telinga (-/-), pendengaran baik (+/+),

Othorea (-)
Mulut : Tonsil T1/T1, atrofi papil (-), caries (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran
KGB (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : I : Simetris, spider nevi (-)

Pal : Vokal fremitus dx = sin, teraba massa (-)
Per : Sonor pada semua lapang paru kiri kanan, batas
paru hepas ICS VI, batas jantung kanan atas ICS
II linea parasternalis dextra, batas jantung kanan
bawah ICS V linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sin,
batas jantung kiri bawah ICS V midklavikula sin.
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), HR
84 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -

3.4 Analisis Kunjungan Rumah

3.3.1 Karakteristik Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Muhammad Sayuti
Alamat lengkap : JJalan Abikusno Cokro Suyoso No. 343 RT 033
RW 006 Kertapati Palembang
Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tabel 3.1. Daftar nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
 44

. (tahun)
1. Muhammad Kepala L 49 th SMA TNI -
Sayuti Keluarga
2. Maryati Istri P 46 th SMA Ibu Rumah -
Tangga
3. Ratu Anak P 12 th SD Pelajar
Annisa

3.3.2 Identifikasi Fungsi Keluarga

1. Fungsi fisiologis (APGAR) dalam keluarga

Tabel 3.2. APGAR Score Ny. Maryati terhadap keluarga

Sering/ Kadang- Jarang
APGAR Score Ny. Maryati terhadap keluarga
selalu kadang / tidak
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing
A anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai 
dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya 
hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga
G saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya 
miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang
A 
diberikan keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga
R 
untuk menjalin kebersamaan
Total 8

Tabel 3.3. APGAR Score Tn. M. Sayuti terhadap keluarga

Sering/ Kadang- Jarang
APGAR Score M.S terhadap ayuti
selalu kadang / tidak
A Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing 
 45

anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai

dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya 
hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga
G saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya 
miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang
A 
diberikan keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga
R 
untuk menjalin kebersamaan
Total 8

APGAR SCORE Keluarga Muhammad Imbron dinilai dari 2 anggota keluarga

APGAR score keseluruhan = (8+8) : 2 = 8
Kesimpulan : Keluarga dapat dinilai baik
Fungsi fisiologis keluarga dapat dikatakan sehat. Waktu untuk berkumpul
dengan anggota keluarga lainnya dapat dikatakan cukup baik, dan komunikasi
tetap terjaga.

2. Fungsi patologis (SCREEM) dalam keluarga

Tabel 3.4 SCREEM keluarga Ny. Maryati
Sumber Patologis
Keluarga Ny. Maryati sering berkumpul dengan
tetangga sekitar, Ny. Maryati selalu berusaha membina
Social hubungan yang baik dengan tetangga sekitarnya -
dengan cara selalu menyapa dan berusaha ramah
dengan warga sekitar.
Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini
dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam
Culture keluarga maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya -
yang masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara yang
bersifat kondangan, sunatan, dan lain-lain.
 46

Dalam keluarga ini pemahaman agama baik. Keluarga

Religious ini melakukan shalat 5 waktu dan sering mengikuti -
pengajian.
Status ekonomi keluarga ini tergolong menengah rata

Economic rata. Kebutuhan primer dapat tercukupi, walaupun -

kebutuhan sekunder tidak semua nya tercukupi.

Latar belakang pendidikan tergolong rerata. Keluarga

Educational -
dapat menonton tv, namun tidak berlangganan koran.
Bila ada anggota keluarga yang sakit, berusaha untuk
melakukan pengobatan sendiri terlebih dahulu dirumah.
Medical Jika dirasa tidak membaik segera dibawa ke puskesmas, -
Keluarga menggunakan BPJS untuk pembiayaan
kesehatan.

Berdasarkan penilaian tersebut, status ekonomi keluarga ini tergolong menengah

rata - rata.

3.3.3 Identifikasi Lingkungan Rumah

1. Gambaran lingkungan rumah
Ukuran rumah keluarga Ny. Maryati adalah 4 m x 10 m.
Lingkungan tempat tinggal merupakan suatu pemukiman padat
penduduk, jalan depan rumah dari semen. Rumah terdiri dari 1
kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 1 kamar mandi/WC. Atap
rumah terbuat dari seng, dinding terbuat dari kayu, pada lantai
terbuat dari tembok dilapisi keramik.
Ventilasi rumah berukuran sekitar 20% dari luas ruangan,
pencahayaan yang masuk ke dalam rumah dapat dikatakan cukup
memadai. Kebersihan dan kerapian rumah cukup baik. Sirkulasi
udara didalam rumah berjalan baik, membuat kesan didalam
rumah tidak terasa pengap dan lembab.. Ada tempat sampah di
luar rumah dan tidak terlihat sampah berserakan baik di dalam
maupun di luar rumah.
 47

2. Denah rumah

10 m

5 3 1
4m
4
2

Keterangan :
1. Teras Rumah
2. Ruang Tamu
3. Kamar
4. Dapur
5. Kamar Mandi

3.3.4 Masalah dan Pembinaan Keluarga

1. Masalah organobiologik
Tidak ditemukan masalah organobiologik pada pasien
2. Masalah psikologik
Tidak ditemukan masalah psikologik pada pasien
3. Masalah dalam keluarga
Tidak ditemukan masalah keluarga pada pasien

3.3.5 Pembinaan Keluarga

Edukasi terhadap pasien
1. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi
dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala,
dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera
datang ke dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari.
2. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi penderita
untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat
untuk sembuh, sehingga pasien dapat kembali melakukan
aktivitas seperti biasa.

3.3.6 Saran dan masukan yang diberikan untuk pasien dan keluarga
 48

- Penyakit ini adalah kronis yang bisa menyebabakan berbagai

komplikasi sehingga meminta pasien dan keluarga untuk
memantau tekanan darah secara teratur.
- Upaya-upaya pencegahan komplikasi yang harus dilakukan.
- Pengobatan terhadap penyakitnya
- Pentingnya ketaatan menggunakan obat karena penyakit ini
memerlukan waktu yang cukup lama untuk sembuh.

3.3.7 Pemantauan dan Evaluasi

Pada tanggal 24 Mei 2018 pasien datang ke Puskesmas
Kertapati untuk memeriksaan kesehatannya.. Saat itu pasien diberi
terapi medikamentosa yang diberikan yaitu obat tekanan darah
tinggi berupa amlodipin 5mg tablet dan vitamin b Kompleks. Home
visite pertama dilakukan pada tanggal 25 Mei 2018 dan home visite
kedua dilakukan pada tanggal 28 Mei 2018, 29 Mei 2018 home
visite ketiga di rumah pasien.
Pemantauan dilakukan pada saat home visite pertama,
pemantau melakukan pendataan identitas dari pasien beserta
pengisian well check up anggota keluarganya (well check up dapat
dilihat pada lampiran).
Evaluasi dilakukan pada home visite ke 2 pada tanggal 28 Mei
2018. Pada saat kunjungan yang ke dua dengan kondisi pasien
sudah membaik, pasien mengatakan keluhan sakit kepala sudah
mulai menghilang.
 49

3.5 Diagnosis Holistik

Dalam menetapkan masalah serta faktor yang mempengaruhi, digunakan
konsep Mandala of Health. Diagnosis holistic yang ditegakan pada pasien
adalah sebagai berikut:

GAYA HIDUP:
-pemenuhan kebutuhan primer 
prioritas utama
(pangan: asupan nutrisi/gizi
kurang  imunitas menurun)
-Alokasi khusus: tidak ada

FAMILY
PERILAKU KESEHATAN: LINGKUNGAN PSIKO-SOSIAL-

Sering makan-makanan bersantan EKONOMI:

-Pendapatan keluarga hanya cukup untuk
dan jarang olahraga
kebutuhan primer
-Berobat hanya jika ada keluhan
-Kehidupan sosial dengan lingkungan  baik

Pasien perempuan, berusia 43 LINGKUNGAN KERJA:

PELAYANAN KESEHATAN:
tahun, mengeluhkan sering sakit -Tidak ada
-Jarak rumah ke Puskesmasa 
kepala menjalar sampai ke leher
Terjangkau
belakang.

Gambar 4. Mandala ofLINGKUNGAN

Health FISIK:
FAKTOR BIOLOGI:
-Rumah cukup nyaman dan layak huni
-Ada anggota keluarga yang mengalami
-Kamar mandi cukup baik
keluhan yang sama (perlu upaya pencegahan
agar anggota keluarga yang lain tidak
mengalami keluhan yang sama)

Komunitas:
-Pemukiman padat dengan sanitasi kurang
 50

Pada poin I, alasan kedatangan: pasien mengeluh mengeluhkan sering

sakit kepala menjalar sampai ke leher belakang, serta control tekanan darah
tingginya.
Pada poin II, diagnosis kerja yang ditegakkan adalah hipertensi
kemungkinan diagnosis banding vertigo, tension headche.
Pada poin III, didapatkan masalah perilaku berupa perilaku makanan yang
berminyak dan jarang berolahraga, masalah imunitas, serta masalah ekonomi.
Pada poin IV, didapatkan masalah dari lingkungan fisik bumbu makanan
didapur mengandung banyak garam dan msg. Dari segi ekonomi, pendapatan
keluarga hanya cukup.
Pada poin V, ditetapkan skala fungsional pasien derajat 2 mampu
melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan diluar rumah.

3.6 Penatalaksanaan
a) Promotif
Memberikan edukasi kepada pasien dan semua anggota keluarga tentang:
- Penyakitnya dan komplikasi . Penyakit ini adalah penyakit yang
sangat berbahaya apabila tidak di tatalaksana secara komprehensif.
- Upaya-upaya pencegahan yang harus dilakukan.
- Pengobatan terhadap penyakitnya (terutama mengenai cara
penggunaan obat dengan cara yang benar dan lama pengobatannya).
- Pentingnya ketaatan menggunakan obat karena penyakit ini
memerlukan waktu yang cukup lama untuk sembuh.
- Besarnya kemungkinan penyakit ini diturunkan kepada keturunannya
sehingga harus diberiakan promosi kepada seluruh keluarga.
- Memeriksa kesehatan secara rutin
-

b) Preventif
- Membatasi konsusmsi garam dalam makanan
- Membatasi makanan berminyak dan disarankan minyak yang dipakai
hanya satu kali
- Makan-makanan yang mengandung serat yang tinggi
- Selalu mengotrol tekanan darah nya ke puskesmas.
- Mengurangi berat badan
- Membatasi konsumsi alkohol dan rokok
 51

- Mengkonsumsi buah dan sayur

c) Kuratif
Terapi non-farmakologis
1. Hygiene
Mandi dengan sabun, gosok gigi secara teratur, rumah dijaga
kebersihannya, piring kotor segera dicuci dan jangan dibiarkan
menumpuk.
2. Menghindari pemakaian baju, handuk, seprai secara bersama-sama
untuk menghindari penyakit yang tida diinginkan.

Terapi Farmakologis
1. Amlodipin Tablet 5 mg dimakan 1 kali sehari
2. Bcompleks tablet dimakan 2 kali sehari

d) Rehabilitatif
- Kontrol ke puskesmas untuk menilai efek pengobatan walaupun
penyakit dianggap sembuh.
- Tetap menjaga kebersihan diri dan lingkungan.