PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MENGWI II
Alamat :Jl. Raya TumbakBayuh, Br. Gunungpande- Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email : mengwidua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : I Nyoman Sarjana
Jabatan : Perbekel Desa Tumbakbayuh
Alamat : Br Gunung Pande Tumbak Bayuh

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama desa Tumbakbayuh menyatakan bahwa
1. Tanah yang dipergunakan untuk bangunan gedung puskesmas Desa Tumbakbayuh memang
benar adalah tanah milik negara
2. Status tanah Hak Milik Negara
3. Pemanfaatan tanah tersebut dan telah berdasarkan kesempatan masyarakat Desa
Tumbakbayuh demi kepentingan kesehatan masyarakat Desa Tumbakbayuh
4. Luas tanah sebesar ± 1.350 m2
5. Sertifikat nomor -
6. Lokasi tanah di Banjar Gunung Pande Desa Tumbakbayuh Kecamatan Mengwi
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengwi,24 Agustus 2017

Perbekel Desa Tumbakbayuh

I Nyoman Sarjana