ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD:

Terjadinya panas badan setelah imunisasi

Tim RCA:
Ketua : dr. I Putu Ariska Putra
Anggota : - Ni Luh Putu Ariyanti
- Komang Krinadi
- Ni Gusti Ayu Sriasih
- Putu Ratnadi
Diskripsisingkatkejadian:
Saat dilakukan vaksin JE setalah 15 menit pasien tiba- tiba panas badan
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Factor I : KIPI terjadi akibat reaksi imun terhadap salah satu atau beberapa
bahan vaksin
Faktor II : KIPI akibat kecacatan Produk vaksin
Faktor III : KIPI akibat kesalahan proses imunisasi ( penyimpanan, penanganan,
dan penggunann vaksin
Faktor IV : KIPI akibat koinsidental

Kronologi kejadian:
Saat petugas puskesmas mengwi II melakuakan kampanye vaksin JE di SMP N 3
Mengwi tiba- tiba salah satu murid yang telah diberi vaksin JE mengeluh Panas
Badan.
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Kecemasan Murid
- Reaksi imun dengan salah satu bahan yang terkandung dalam vaksin
- koinsidental
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Proses Imunisasi

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)

Manusia
vaksin Kurang petugas
yang Kompeten

Kecemasan dari para

Kualitas vaksin tidak murid
sesuai standar Factor comorbit

KIPI
Tempat
penyimpanan Riwayat alergi
vaksin

Alat System Imun

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan di sah kan
2. Memastikan kualitas vaksin
3. Melakukan penyimpanan vaksin sesuai standar
4. Laksanakan system 5B :
- Benar orang
- Benar vaksin
- Benar penyimpanan
- Benar rute
- Benar kedaluarsa
Implementasi danTindaklanjut:
1. Penyusunan SOP yang Baru sesaui dengan temuan yang ada
2. Mengecek setiap vaksin
3. Mengecek tempat penyimpanan vaksin
4. Mensosialisakan rute pemberian vaksin
5. Mensosialisasikan system 5B

Pelaporan:
Laporan RCA dibuat oleh TIM KP dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung