REKAP LAPORAN KASUS P2TVZ

KLINIK : ..................
KABUPATEN : JEMBER
BULAN/TAHUN : ............ .. ...

Umur Alamat Tanggal HASIL LABORAT

Pemeriksaan
No Nama Penderita Mulai Diagnosa Trombosit Hematokrit Hematokrit KET
L P (RT,RW,Kelurahan/Desa) MRS Pulang RDT
sakit terendah tertinggi terendah

Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan Mengetahui, Petugas Kontak Person
Kepala Klinik . . . . . . . . . . . .
_______________________ _______________________
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN DBD
PUSKESMAS :..................
KABUPATEN : JEMBER
BULAN / TAHUN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . / 20 . . .

Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan RDT

Tempat Trombosit Hematokrit Hematokrit Tanggal
No Nama Penderita Mulai Diagnosa
L P (RT,RW,Kelurahan/Desa) Dirawat MRS Pulang terendah terendah tertinggi lgM lgG lgM dan lgG PE
sakit
Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan
Hasil PE : . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . .
+ : Jika ditemukan jentik & penderita panas > 3 org
- : Jika tidak ditemukan jentik & penderita panas Mengetahui
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . Pengelola P2 DBD

_________________________ _________________________
NIP.
BULANAN DBD

Hasil PE Tanggal Fogging

Rumah Pos Penderita
diperiksa Jentik panas lain fokus 1 fokus 2
. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . .

Pengelola P2 DBD

_________________________