LAPORAN PENDAHULUAN KANKER PAYUDARA

A. Anatomi Fisiologi

Pada wanita kelenjar mamae mulai berkembang pada permulaan

masa pubertas (adolesens), pada umur 11-12 tahun. Kelenjar mamae
tumbuh menjadi besar sebelah lateral linea aksilaris anterior/medial ruang
interkostalis III dan sebelah kaudal ruang interkostalis VII-VIII.
Kelenjar mamae terdapat di atas bagian luar fasia torakalis
superfisialis di daerah jaringan lemak subkutis:
1. Ke arah lateral sampai ke linea aksilaris media
2. Melewati linea media mencapai kelenjar mamae sisi yang lain
3. Ke arah bawah mencapai daerah aksila (lipatan ketiak)
Kelenjar mamae menyebar di sekitar areola mamae, mempunyai
lobus antara 15-20. Tiap lobus berbentuk pyramid dengan puncak
mengarah ke areola mamae. Masing-masing lobus dibatasi oleh septum
yang terdiri dari jaringan fibrosa yang padat. Serat jaringan ikat fibrosa
terbentang dari kulit ke fasia pektoralis yang menyebar diantara jaringan
kelenjar.
Tiap lobus kelenjar mamae mempunyai saluran keluar yang
disebut ductus laktierus yang melebar, disebut sinus laktiferus. Di daerah
 terminalis lumen sinus ini mengecil dan bercabang-cabang ke alveoli.
Ruangan di antara jaringan kelenjar dan jaringan fibrosa diisi oleh
jaringan lemak yang membentuk postur dari mamae sehingga permukaan
mamae terlihat rata. Kelenjar-kelenjar mamae dapat dipisahkan dengan
mudah dari fasia dan kedudukan mamae mudah bergeser.
Menurut Soetrisno 2010 menjelaskan Secara fisiologi, unit
fungsional terkecil jaringan payudara adalah asinus. Sel epitel asinus
memproduksi air susu dengan komposisi dari unsur protein yang
disekresi apparatus golgi bersama faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid
dalam bentuk droplet yang diliputi sitoplasma sel. Dalam
perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhi oleh hormon dari
berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan
ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal
siklik follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH).
Sedangkan ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron yang
merupakan hormon siklus haid. Pengaruh hormon siklus haid yang paling
sering menimbulkan dampak yang nyata adalah payudara terasa tegang,
membesar atau kadang disertai rasa nyeri. Sedangkan pada masa
pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan hormonal
siklus haid terganggu sehingga beresiko terhadap perkembangan dan
involusi siklik fisiologis, seperti jaringan parenkim atrofi diganti jaringan
stroma payudara, dapat timbul fenomena kista kecil dalam susunan
lobular atau cystic change yang merupakan proses aging. Dimana fungsi
dari payudara yaitu memproduksi ASI, menyalurkan ASI, dan sebagai
ekstetika.

B. Definisi
Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara
yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi
bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, maka
sel-sel kanker bisa bermetastase pada bagian-bagian tubuh yang lain.
Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas
tulang belikat. Selain itu, sel-sel kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati
kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
 Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)
Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan,
sebelum gejala berkembang, atau setelah wanita memperhatikan
benjolan. Sebagian besar massa terlihat saat terjadi benjolan di payudara
dimana awalnya bersifat jinak dan terus berkembang dan menyebar
sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis payudara diperlukan untuk
diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau
invasif) dan ciri jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis jaringan didapat
melalui biopsi jarum atau bedah. Biopsi didasarkan pada klinis pasien
individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan sumber daya tertentu
(American Cancer Soxiety, 2015).

C. Etiologi
Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :
1. Usia
Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar
ditemukan pada wanita berusia 75 tahun
2. Pernah Ca Mamae
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif
memiliki resiko tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara
yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya karsinoma pada
payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita
kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca
Mamae
4. Faktor genetic dan hormonal
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan
terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika
seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka
kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar
5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun,
menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah
usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke,
 semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko menderita Ca Mamae
adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke
sebelum usia 12 tahun
6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae,
yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor
lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada
setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang
dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit
meningkatkan resiko Ca mammae dan resikonya meningkat jika
pemakaiannya lebih lama.
7. Obesitas pasca menopause
Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan.
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko
Ca mammae kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada
wanita yang obes.
8. Pemakaian alcohol
Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan
resiko terjadinya Ca mammae.
9. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia
yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan
produk industry lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya
Ca Mamae
10. DES (dietstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran
memiliki resiko tinggi menderita Ca Mamae
11. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada
dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko
terjadinya Ca Mamae
12. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium
dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam
 keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae (Buku
Saku Dokter, 2014).

D. Klasifikasi
Klasifikasi Stadium
Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM
American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Ca
mammae yaitu :
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan
secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa
digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi
satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau
intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

E. Patofisiologi
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-
ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan
secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya
kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan
waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi
tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain,
kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-
paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di
payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan Ca mamae adalah
1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
2. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran
karena mulai timbul pembengkakan
3. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
putting susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada
payudara
4. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
5. Ada cairan yang keluar dari puting susu
6. Ada rasa sakit
7. Ada pembengkakan di daerah lengan
8. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
9. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun
sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik
ke dalam
10. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh
lain

G. Komplikasi
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke
organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-
paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan
mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia.
Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-
paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori
H. Penatalaksanaan
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua
macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan Keterangan

Pembedahan (kuratif)

Mastektomi parsial (eksisi tumor Mulai dari lumpektomi (pengangkatan

local dan penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang
terkena) sampai kuadranektomi
(pengangkatan seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan contoh
jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi
mutlak perlu (5000-6000 rad)
Mastektomi total dengan diseksi Seluruh payudara, semua kelenjar limfe
aksila rendah di lateral otot pektoralis minor
Mastektomi radikal yang Seluruh payudara, semua atau sebagian
dimodifikasi jaringan aksila

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor

dan minor di bawahnya, seluruh isi
Mastektomi radikal
aksila

Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti masektomi radikal
ditambah kelenjar limfe mamaria interna

Non Pembedahan (paliatif)

Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe

regional yang tidak dapat direseksi pada
kanker lanjut, pada metastase tulang,
metastase kelenjar limfe, aksila,
kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi

Adjuvan sistemik setelah mastektomi;

Kemoterapi paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai

estrogen, androgen, progesterone, anti
estrogen, ooforektomi, adrenalektomi,
Terapi hormaon dan endokrin hipofisektomi
 Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan
menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi
kasus. Terapi kemoterapi diberikan bila ada metastasis visceral terutama
ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi
atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor
tersebut ER negatif.

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma
2. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar
dari ekskoriasi
3. Tes diagnosis lain
a. Non invasive
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan
tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa
yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa
keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat
digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-
wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk
menuntun diagnosis suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk
membedakan antara massa yang solit dengan massa yang
kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil
 mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar
yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan
kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan
diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama
untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan
radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini
mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari
massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk
memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan
menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat
dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika
semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan
tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3
minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika
massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal
mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk
dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan
stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu
jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik
oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak
menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
 4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan
pemeriksaan histologik secara frozen section.

J. Diagnosa Keperawatan
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai
dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf,
obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan
hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan

K. Intervensi Keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi,
persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan
peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan pengalaman klien
selama 4x24 jam diharapkan cemas sebelumnya terhadap penyakit yang
berkurang. dideritanya.
NOC : b. Berikan informasi tentang prognosis
 Anxiety control secara akurat.
 Coping c. Beri kesempatan klien untuk
Kriteria Hasil : mengeksplorasi perasaannya. Beri
 Klien mampu mengidentifikasi dan informasi dengan emosi wajar dan
mengungkapkan gejala cemas ekspresi yang sesuai.
 Mengidentifikasi, mengungkapkan d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek
dan menunjukkan tehnik untuk samping. Bantu klien mempersiapkan
mengontol cemas diri dalam pengobatan.
 Vital sign dalam batas normal e. Catat koping yang tidak efektif,
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa seperti kurang interaksi sosial,
tubuh dan tingkat aktivitas ketidakberdayaan, dll.
menunjukkan berkurangnya f. Anjurkan untuk mengembankan
kecemasan interaksi dan support system.
g. Berikan lingkungan yang aman dan
nyaman.
h. Pertahankan kontak klien, bicara dan
sentuhan yang wajar.

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan

jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi),
efek samping terapi kanker.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi,
diharapkan nyeri berkurang dan intensitas
NOC : b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi,
 Pain Level, kemoterapi, bioterapi, ajarkan klien
 Pain control, dan keluarga tentang cara
 Comfort level menghadapinya.
Kriteria Hasil : c. Berikan pengalihan seperti reposisi,
 Mampu mengontrol nyeri (tahu aktivitas menyenangkan seperti
penyebab nyeri, mampu mendengarkan music atau menonton
menggunakan tehnik nonfarmakologi TV
untuk mengurangi nyeri, mencari d. Menganjurkan teknik penanganan
bantuan) stress (teknik relaksasi, visualisasi,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang bimbingan), berikan sentuhan
dengan menggunakan manajemen terapeutik.
nyeri e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan
 Mampu mengenali nyeri (skala, bila perlu.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) f. Diskusikan penanganan nyeri dengan
 Menyatakan rasa nyaman setelah dokter dan klien.
nyeri berkurang g. Berikan analgetik sesuai dengan
 Tanda vital dalam rentang normal indikasi seperti morfin, methadone,
narkotik, dll

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Review pengertian klien dan keluarga
diharapkan klien mengetahui tentang diagnose, pengobatan dan
penyakitnya. akibatnya.
NOC : b. Tentukan persepsi klien tentang
  Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : c.
 Pasien dan keluarga menyatakan d.
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu e.
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar f.
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang g.
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
h.
kanker dan pengobatannya, ceritakan
pada klien tentang pengalaman klien
lain yang menderita kanker.
Beri informasi yang akurat dan factual
Baerikan bimbingan kepada klien dan
keluarga sebelum mengikuti prosedur
pengobatan, terapi yang lama, dan
komplikasi
Anjurkan pada klien untuk
memberikan umpan balik.
Review klien/keluarga tentang status
nutrisi yang optimal
Anjurkan klien untuk mengkaji
membrane mukosa mulutnya secara
rutin, perhatikan adanya eritema,
ulcerasi.
Anjurkan klien memelihara
kebersihan kulit dan rambut.

4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan

hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC NIC
NOC : a. Minitor intake makanan setiap hari,
 Nutritional Status : food and Fluid apakah klien makan sesuai dengan
Intake kebutuhannya.
Kriteria Hasil : b. Timbang ukur berat badan.
 Adanya peningkatan berat badan c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang
sesuai dengan tujuan lambat dan pembesaran kelenjar
 Berat badan ideal sesuai dengan parotis
tinggi badan d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan makanan tinggi kalori dengan intake
nutrisi cairan yang adekuat
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau
 Tidak terjadi penurunan berat badan busuk atau bising. Hindarkan
yang berarti makanan yang terlalu pedas, manis,
dan asin.
f. Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan misalnya makan
dengan keluarga.
g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi,
latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang
problem anoreksia yang dialami klien
5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek
kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management
diharapkan tidak terjadi kerusakan  Buka jalan nafas, guanakan teknik
integritas chin lift atau jaw thrust bila perlu
NOC :  Posisikan pasien untuk
- Respiratory status : Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya
- Vital sign Status pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
- Mendemonstrasikan batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak  Keluarkan sekret dengan batuk atau
ada sianosis dan dyspneu (mampu suction
mengeluarkan sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bernafas dengan mudah, tidak ada suara tambahan
pursed lips)
 Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Berikan bronkodilator bila perlu
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam  Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal, tidak ada suara basah NaCl Lembab
nafas abnormal)  Atur intake untuk cairan
- Tanda Tanda vital dalam rentang mengoptimalkan keseimbangan.
normal (tekanan darah, nadi,  Monitor respirasi dan status O2
pernafasan)
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign