Penilaian Resiko Jatuh merupakan suatu penilaian terhadap factor – factor yang dapat

menyebabkan pasien jatuh. Jatuh itu sendiri adalah suatu kejadian yang dilaporkan oleh
penderita atau saksi mata yang melihat kejadian, yaitu seseorang mendadak terbaring / terduduk
di lantai / tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

Ada dua tipe skala resiko jatuh yang sering dipakai yaitu :
1. Morse Fall Scale (MFS) / Skala Jatuh dari morse Untuk Dewasa

Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada orang dewasa.
Tabel skala jatuh dari morse dapat dilihat dibawah ini :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir.
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
Lansia memiliki lebih dari
satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
· Bedrest / dibantu perawat

· Kruk / tongkat / walker. 15

30
· Berpegangan pada benda –
benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah Tidak 0

saat ini lansia terpasang
Ya 20
infus.
5 Gaya Berjalan / cara 0
Berpindah:
· Normal / Besrest /
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
· Lemah tidak bertenaga. 10
20
· Gangguan atau tidak
normal (pincang atau
diseret).
6 Status mental:
· Lansia menyadari kondisi
dirinya.
0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat.

15
Total nilai
 Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita
nilai Dengan ketentuan skala morse dibawah ini.

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi
2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) / Skala Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatrik

Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada Pediatrik atau anak – anak.

Tabel skala jatuh Humpty Dumpty dapat dilihat dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing,
dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty
 Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau mendapatkan
nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita nilai :

Dengan ketentuan skala Humpty Dumpty dibawah ini :

Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)

· Skor 7 – 11 Resiko Rendah

· Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

Penilaian resiko jatuh biasa di gunakan pada:

· Pasien yang akan dirawat inap di rumah sakit
· Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain
· Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 minggu, dilakukan secara regular
· Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
· Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk
· Setelah pergantian perawat

Klasifikasi Tindakan yang dapat dilakukan seorang perawat terhadap pasien Sesuai dengan Skor
Penialian
a. Resiko Rendah
· Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien
· Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
· Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
· Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

b. Resiko Tinggi
· Lakukan senua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
· Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh, untuk membaca
penjelasan tentang gelang warna identitas pasien silahkan baca "gelang warna sebagai
identitas pasien dirumah sakit"
· Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada datar nama pasien (warna kuning)
· Beri tanda resiko pasien jatuh pada pint kamar pasien
· Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam
· Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan