I.

JENIS-JENIS OPERASI KATARAK

I. Metode “Ekstraksi intrakapsuler (ICCE)”, yang jarang lagi dilakukan

sekarang adalah mengangkat lensa in toto yakni didalam kapsulnya melalui
limbus superior 140-160 derajat. ICCE dilakukan pada negara-negara dimana
terdapat keterbatasan mikroskop untuk melakukan operasi katarak. ICCE
diindikasikan pada kasus-kasus katarak tidak stabil, intumesen, hipermatur,
dan katarak luksasi. Kontraindikasi absolut ICCE adalah katarak pada anak
dan dewasa muda serta katarak traumatik dengan ruptur kapsul.
Kontraindikasi relatif ICCE adalah miopi tinggi, sindrom Marfan, katarak
Morgagni.
Keuntungan ICCE:
-
Tehnik telah dikenal lebih lama, sehingga sangat dipahami oleh ahli bedah
mata
- Tidak mungkin terjadi katarak sekunder
- Instrumen lebih murah dan sederhana, dapat dilakukan dalam kondisi yang
minimal.
- Merupakan pilihan tehnik operasi untuk lensa dengan sub-luksasi

Kerugian ICCE:

- Tidak dapat dilakukan insersi IOL PC di bilik mata belakang

- Tidak dapat dilakukan untuk penderita berumur kurang dari 35
tahun,(sebab ligamen kapsulo-hyaloid masih intak dan alfa-khemotripsin
tidak dapat mencapai jaringan ini).
- Sering terjadi komplikasi vitreous pada segmen anterior, inkarserasi iris,
glaucoma blok pupil, kerusakan endotel di superior
- Angka kejadian Irvine-Gass syndrome (=CME), 50 % terjadi sementara, 2
– 4% terjadi CME yang menetap.
- Ablasio retina lebih tinggi dibanding ECCE
- Penyembuhan luka lebih lama
- Rehabilitasi visus dicapai lebih lambat, sering terjadi astigmatisme against
the rule
TEHNIK OPERASI ICCE :

1. Jahitan kendali muskulus rektus superior, bertujuan untuk

menstabilisir bola mata dan mempertahankan bola mata tetap
mengarah ke bawah, sehingga limbus tampak selebar mungkin.
2. Insisi dibuat sejauh mungkin dengan zonula yang ruptur (pada kasus
subluksasi lensa) untuk menghindari prolaps vitreous. Jenis insisi :
stab dengan super blade, kemudian dilanjutkan dengan gunting korneo-
sklera kiri dan kanan.
3. Iridektomi perifer, untuk mencegah blok vitreous. Dilakukan dengan
forsep Mc Pherson, gunting de Wecker dan jahitan nilon 10-0 untuk
menarik kornea.
4. Zonulisis dilakukan bila tidak terjadi subluksasi dan usia penderita <
60 tahun. Hal ini dilakukan untuk memudahkan pengeluaran lensa dan
mencegah ruptur kapsul. Caranya dengan irigasi Alfa-khemotripsin
menggunakan kanula kedalam bilik mata belakang melalui lubang
iridektomi, kadang kadang dilakukan irigasi juga pada jam 6. Tetapi
enzim ini harus diirigasi dengan BSS selama 2 menit. Secara teoritis
hal ini juga akan membersihkan zonula yang telah lisis dan mencegah
kenaikan tekanan intra-okuler.
5. Pengeluaran lensa dengan krio, spons segitiga, kanula dan asetil-kholin
khlorida. Caranya: rucingkan ujung spons, kendurkan jahitan kendali
dan speculum untuk menghilangkan tekanan positip, Krio ditest untuk
pembekuan dan perlekatan. Asisten menarik kornea, bila insisi kurang
lebar, dilakukan pelebaran dengan guntung korneo-sklera. Keringkan
permukaan lensa dengan spons. Bila kurang kering akan mempercepat
pelebaran bunga es. Iris disingkirkan dengan spons baru, ujung krio
ditempelkan pada daerah pre-ekuator jam 12. Pembekuan dilakukan
dengan pedal, tunggu 2 detik, kemudian terjadi perlekatan, lensa
ditarik keatas sedikit, lalu ke kiri dan kanan. Bila bunga es telah
sampai diluar bola mata, asisten mengendurkan jahitan kornea untuk
mencegah prolaps vitreous.
6. Irigasi Asetil-kholin khlorida dengan kanula.
7. Luka di jahit.
II. Metode ”Ekstraksi ekstra kapsuler (ECCE)”, yang saat ini masih sering
dipakai juga memerlukan insisi limbus superior. Bagian anterior kapsul
dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan korteks lensa dinuang dari
mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga meninggalkan kapsul
posterior. ECCE diindikasikan untuk operasi katarak yang diiringi dengan
pemasangan IOL atau penambahan kacamata baca, terjadinya perlengketan
luas antara iris dan lensa, ablasi atau prolaps badan kaca. Kontraidikasi ECCE
adalah pada keadaan dimana terjadi insufisiensi zonula zinni.1

Gambar . Teknik ECCE

Keuntungan ECCE:

8. Dapat insersi IOL PC

9. Jarang komplikasi vitreous di BMD (dibanding ICCE)
10. Angka kejadian CME dan ablasio retina lebih jarang (dibanding ICCE)
11. Bila terjadi ablasio retina, lebih mudah diatasi dan prognosis lebih baik
12. Dapat dilakukan pada penderita umur < 40 tahun

Kerugian ECCE

13. Perlu learning curve lebih lama (dibanding ICCE)

14. 10 – 50 % terjadi katarak sekunder setelah 3 – 5 tahun
15. Tidak dapat dilakukan pada penderita dengan uveitis khronis yang
aktif
TEKNIK OPERASI ECCE :

1. Pasang jahitan kendali.

2. Flap konjungtiva dengan forsep St Martin dan gunting
konjungtiva.
3. Dilakukan grooving dengan pisau “super sharp”, fragmen razor
blade, pisau “diamond” atau pisau Graefe.
4. Kapsulotomi anterior (lihat kuliah dr. Djiwatmo).
5. Bilik mata depan ditembus dengan pisau.
6. Dilebarkan dengan gunting Troutman atau Castroveijo.
7. Ekspresi nukleus dengan dua tangan. Sistotom di tangan kanan
menekan sclera 2 mm. di belakang insisi untuk melepaskan pole
superior inti dari korteksnya, pupil akan terlihat melebar ke
superior. Pole inferior diekspresi dengan lens expressor atau kait
otot dengan tangan kiri, dengan goyangan halus tangan kanan dan
kiri. Jika pole superior sudah tampak dibibir luka, dapat ditolong
dengan sistotom yang tajam untuk mengeluarkan inti..
8. Jika pole superior tetap berada di bawah iris, insisi mungkin perlu
dilebarkan atau iris perlu disingkirkan dengan sistotom.
9. Ekspresi nucleus dengan satu tangan. Gunakan “irrigating vectis”.
Kapsulotomi harus agak lebar, inti dilepaskan denga sistotom atau
hidro diseksi. Dengan “vectis” irigasi BSS pada tangan kanan,
dibantu jari telunjuk tangan kiri, menyusur belakng lensa dengan
menekan iris, irigasi dikaukan terus sehingga inti hanyut keluar.
Hati hati, mudah terjadi ruptur kapsul posterior.
10. Ekspresi nucleus dengan tehnik inter kapsuler. Kapsulotomi bentuk
D, kemudian hidro-diseksi, ekspresi nucleus dengan dua tangan.
Dapat juga dibantu VEM di bilik mata depan.
11. Pembersihan korteks. Korteks lunak dan penderita tua akan mudah
sekali dibersihkan, cukup dengan irigasi. Korteks yang keras dan
penderita muda memerlukan irigasi dan aspirasi. Cara manual
dengan menggunakan McIntyre, Simcoe atau Pearce. Cara
otomatik dengan Alcon, SITE, OMS atau Storz.
 12. Yang perlu diperhatikan adalah : jahit kornea kadang belum perlu
dilakukan, lubang aspirasi menghadap ke kornea, lubang aspirasi
dengan cara otomatik harus tertutup korteks, (tetapi jika kapsul
teraspirasi, aspirasi segera dihentikan), aspirasi korteks jam 12
sering kali sulit dilakukan, demikian juga aspirasi pada PSC
(katarak sub-kapsuler posterior) mungkin memerlukan poles atau
vakum. Kapsul posterior yang teraspirasi memberikan gambaran
seperti bintang. Aspirasi ujung kapsul akan menyebabkan pupil
tertarik. Kapsul penderita tua lebih kaku. Tehnik inter-kapsuler
memerlukan irigasi yang lebih sedikit. Korteks bersih adalah hal
yang ideal, tetapi lebih baik menyisakan sedikit korteks yang
akhirnya di resorbsi daripada menghadapi resiko robekan kapsul
posterior dan prolaps vitreous.
13. Pembersihan kapsul posterior untuk menghindari kontraksi, distorsi
atau Elschnig’s Pearls dengan menggunakan iigasi aspirasi, Kratz
scratcher, olive bulb polisher atau Terry squeegee.

III. Metode fakoemulsifikasi yaitu dengan sayatan kecil dan tidak memerlukan
benang. Ada berbagai keuntungan dari metode tersebut, antara lain tanpa
dijahit. Ini karena sayatannya kecil. Kalaupun perlu jahitan hanya satu jahitan.
Fakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi atau keduanya
adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran ultrasonik
untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui incisi limbus yang kecil (2-
5mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka operasi dan keluhan mata
merah tidak lama.

Gambar . Teknik Fakoemulsifikasi

 Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk
memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang
dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata tersebut
harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa kontak yang tipis atau
implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.

Metode Indikasi Keuntungan Kerugian

ICCE Zonula lemah  Tidak ada resiko  Resiko tinggi kebocoran vitreous
katarak sekunder. (20%).
 Peralatan yang  Astigmatisme.
dibutuhkan sedikit.  Rehabilitasi visual terhambat.
 IOL di COA atau dijahit di
posterior.
ECCE  Lensa sangat  Peralatan yang  Astigmatisme.
keras. dibutuhkan paling  Rehabilitasi visual terhambat.
 Endotel kornea sedikit.
kurang bagus.  Baik untuk endotel
kornea.
 IOL di COP.
Phaco Sebagian besar Rehabilitasi visual cepat.  Peralatan / instrumen mahal.
katarak kecuali  Pelatihan lama.
katarak  Ultrasound dapat mempengaruhi
Morgagni dan endotel kornea.
trauma.
Tabel 3. Keuntungan dan Kerugian Operasi Katarak

IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke
dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah IOL
dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit kehilangan
persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer.9
IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan
khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah IOL
kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan dan
umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.9
 Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang, retinopati
diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.11
Tentunya setiap tindakan operasi memiliki resiko, yang paling buruk adalah
hilangnya penglihatan secara permanen. Setelah dilakukan operasi masih mungkin
muncul masalah pada mata, sehingga diperlukan kontrol post operasi yang teratur.

Jangka Pendek Jangka Panjang

 Infeksi pada mata  Fotosensitif

 Perdarahan pada kornea (hifema)  Dislokasi IOL
 Edema papil  Kekeruhan pada kapsul lensa
 Edema kornea  Ablasio retina
 Rupture kapsul lensa  Astigmatisma
 Ablasio retina  Glaukoma
 Ptosis13
Tabel . Efek Operasi Katarak

Fakoemulsifikasi

Bagi pemula, perlu mengikuti kursus, melihat video, mengikuti wet-lab,

mengenal mesin fako dan fungsinya (memerlukan pembahasan tersendiri). Tehnik
ekstra-kapsuler (ECCE) adalah mutlak. Konversi dari fako ke ECCE perlu dilakukan
pada beberapa kasus pertama

1. Insisi

2. Kapsulotomi anterior

3. Hidro-diseksi dan hidro-delineasi

4. Emulsifikasi nukleus : ada 3 tahap yaitu : sculpting (mengeruk), mobilisasi nucleus

dengan second-instrument dan emulsifikasi sisa nucleus. Keberhasilan setiap tahap
akan mempermudah tahap berikutnya. Sculpting relatif mudah, terutama jika ada
adhesi antara nucleus dan korteks, sehingga nucleus tidak menjauhi tip sewaktu
emulsifikasi. Jumlah yang di sculpting tergantung dari kerasnya nucleus. Nucleus
yang lebih keras memerlukan sculpting sebanyak mungkin supaya second-instrument
dapat memegang inti lensa. Perlu diketahui, kapsul anterior harus sudah tidak ada,
karena dapat ter-aspirasi. Pedal fako-emulsifikasi (posisi 3) hanya diinjak seperlunya
saja, untuk menghemat waktu fako (phaco-time). Dalamnya sculpting sangat
bervariasi diantara kasus satu dengan yang lain. Bagi pemula, cukup melakukan tahap
sculpting, kemudian pindah pada ECCE yang biasa, sampai beberapa kasus tercapai.
Perlu juga untuk menghindari nucleus grade 1, sebab bila terdapat nucleus grade 1
yang melekat pada kapsulnya, mudah terjadi kerusakan kapsul atau zonula. Tahap
berikutnya adalah mobilisasi nucleus (manipulation and loosening). Tujuannya untuk
melepaskan nucleus dari perlekatannya di posterior dengan nucleus mikro-
manipulator atau irigasi (hidrodiseksi). Pedal fako posisi 1, nucleus di putar untuk
mengetahui apakah sudah lepas dari perlekatannya di posterior. Pedal posisi 2 dan
terakhir 3, sehingga pinggir nucleus mulai di emulsifikasi. Demikian seterusnya
sampai tahap emulsifikasi sisa nucleus.

5. ( Pada saat ini terdapat banyak sekali tehnik fako-emulsifikasi mutakhir, misalnya
tehnik Stop-Chop, Chop-chop-chop, maupun Pre-chop, yang memerlukan alat yang
sangat bervariasi, perlu ketrampilan yang berbeda dan memerlukan waktu fako yang
lebih pendek, sehingga komplikasinya sangat minimal – beberapa tehnik akan
ditampilkan pada video )