SKROFULODERMA

3.1 DEFINISI
Skrofuloderma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang mengenai subkutan dan merupakan perluasan langsung dari
tuberkulosis pada jaringan dibawah kulit yang kemudian membentuk abses dingin
yang makin lama makin membesar dan pecah pada kulit diatasnya.8

1.2 EPIDEMIOLOGI
Insidens tuberkulosis kutis yang tercatat masih rendah. Di negara seperti Cina
atau India di mana prevalen tuberkulosis tercatat masih tinggi, manifestasi
tuberkulosis pada kulit kurang dari 0,1% individu yang berkunjung ke klinik-klinik
dermatologi.Skrofuloderma biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda
terutama pada pria. Sumber lain menyebutkan bahwa dapat terjadi pada semua
umur dan perbedaan banyaknya insidens pada pria dan wanita tidak bermakna. 8,9

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan

faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan
pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan
autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak
langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Pada
negara-negara yang belum berkembang, daerah dengan sanitasi yang kurang baik
dan gizi kurang, penyakit lebih mudah meluas dan lebih berat. Penyebaran lebih
mudah terjadi pada musim penghujan.9

1.3 ETIOLOGI
Penyebab utama TBC kutis adalah Mycobacterium tuberculosis yaitu 91,5%
menurut data dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM). Sisanya (8,5%)
disebabkan oleh mikobakteria atipikal. M.Bovis dan M. Avium belum pernah
ditemukan, demikian pula mikobakteria golongan lain. Skrofuloderma disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis. 1,2,3,4,5,6,7,8,9
M. Tuberculosis merupakan kuman aerob yang patogen pada manusia.
Mempunyai sifat sebagai berikut : berbentuk batang, panjang 2-4/µ dan lebar 0,3-
1,5/m , tahan asam dan hidupnya intraseluler fakultatif, tidak bergerak, tidak
membentuk spora dan suhu optimal pertumbuhan pada 37 0C.1,3
Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 (lima) macam, yaitu :1
1. Sediaan Mikroskopik
Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan
kelenjar getah bening. Pada pewarnaan
dengan Ziehl-Neelsen atau modifikasinya,
jika positif kuman akan tampak berwarna
merah pada dasar yang biru.
2. Kultur
Kultur dilakukan pada media Lowenstein-
Jensen, pengeraman pada suhu 370C. Jika
positif koloni akan tumbuh dalam waktu 8
minggu.
3. Binatang Percobaan
Memakai binatang marmot. Percobaan ini membutuhkan waktu 8 minggu.
4. Tes biokimia
Ada beberapa macam, contohnya tes niasin yang dipakai untuk membedakan
jenis human dengan yang lain.
5. Percobaan Resistensi

1.4 PATOGENESIS
Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ
dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari
KGB.,juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat predileksinya
pada tempat-tempat yang banyak didapati KGB Superfisialis, yang tersering ialah
pada leher, kemudian disusul ketiak dan yang terjarang pada lipat paha. 1,2,3,5
Port d’entrée skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di
ketiak, kemungkinan port d’entrée pada apex pleura, bila dilipat paha pada
ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang
sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi
penyebaran hematogen.1,2
1.5 GAMBARAN KLINIS
 Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa
pembesaran kelenjar getah bening, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor.
Mula-mula hanya beberapa KGB yang diserang, lalu makin banyak dan sebagian
berkonfluensi. Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang menyebabkan
perlekatan KGB tersebut dengan jaringan sekitar. Kemudian kelenjar-kelenjar
tersebut mengalami perlunakan tidak serentak, menyebabkan konsistensinya
menjadi bermacam – macam, yaitu didapati kelenjar getah bening melunak dan
membentuk abses yang akan menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan
dikeluarkan nanahnya. Abses ini disebut abses dingin artinya abses tersebut tidak
panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan,
menandakan bahwa isinya cair). Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan
perlunakan, pecah dan mencari jalan keluar dengan menembus kulit di atasnya
dengan demikian membentuk fistel. muara fistel kemudian meluas hingga menjadi
ulkus yang mempunyai sifat khas, yakni bentuk memanjang dan tidak teratur,
disekitarnya berwarna merah kebiru-biruan (livid), dinding bergaung; jaringan
granulasinya tertutup oleh pus seropurulen, jika mengering menjadi krusta berwarna
kuning. Ulkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan membentuk sikatriks yang
memanjang dan tidak teratur dan diatasnya kadang-kadang terdapat jembatan kulit
(skin bridge). Basil tahan asam banyak dijumpai pada lesi/jaringan. Tes tuberkulin
biasanya positif.1,2

http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm 11
 1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis skrofuloderma adalah :
1. Tes Tuberkulin
Tes ini bergantung dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap
tuberculoproteins, yang diperantarai oleh sel limfosit yang tersensitisasi. Bahan
tes tuberkulin juga dapat diperoleh dari ekstrak protein yang mengandung basil
tuberkel. Purified Protein Derivative (PPD) merupakan campuran protein,
karbohidrat dan lemak yang diperoleh dari presipitasi culture supernatant dari
M. tuberculosis yang sudah mengalami proses autolisis akibat pemanasan. 2
Sensitivitas terhadap tes ini mulai tampak dalam beberapa minggu sejak
onset infeksi M.tuberculosis, dan biasanya bertahan seumur hidup. Jika
reaksi yang terjadi sangat kuat, mengindikasikan telah terjadi tuberkulosis
yang aktif. 2,5
Teknik tes kulit ini ada 2 (dua) jenis, yaitu :
1. Tes Mantoux
PPD diinjeksikan secara intradermal pada bagian volar lengan bawah.
Tes ini dibaca setelah 48-72 jam dan diperhitungkan diameter area
indurasi yang terbentuk, bukan area eritemanya.2
Jika indurasi yang terjadi berdiameter lebih dari 10 mm maka
interpretasinya adalah telah atau sedang terjadi infeksi TB.2

2. Tes Heaf
 PPD dipenetrasikan sedalam 1,2 mm pada permukaan kulit lengan
bawah bagian fleksor. Interpretasinya adalah sebagai berikut :
Grade I : muncul 4-6 papul di kulit
Grade II : timbul indurasi berbentuk bulat penuh
Grade III : terbentuk plak dengan ukuran 12 mm
Grade IV : bila muncul tanda-tanda grade III ditambah
adanya
vesikulasi dan ulserasi.
Grade I dan II dihubungkan dengan adanya riwayat vaksinasi BCG
sebelumnya atau ada infeksi mikobakteria jenis lain. Sedangkan Grade III
dan IV dihubungkan dengan adanya infeksi TB saat ini atau yang telah
lampau.2

2. Pemeriksaan Laboratorium Dasar

Hasil pemeriksaan laboratorium dasar mungkin menunjukan hasil yang

tidak spesifik, dengan hasil hitung darah (blood count) yang normal. Hanya saja
pada sebagian besar penderita TB kutis termasuk skrofuloderma terjadi
peningkatan laju endap darah (LED) sampai mencapai >100 mm/jam. 2

3. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini diakukan dengan excision biopsy pada limfonodi yang

mengalami pembesaran. Gambaran yang tampak adalah jaringan granulasi,
yaitu akumulasi histiosit yang menyerupai epitel (epiteliod) dan sel-sel raksasa
Langerhans diantaranya, tampak pula infiltrat sel-sel mononuklear
mengelilinginya. Pada bagian tengahnya dapat dijumpai nekrosis caseosa.
Gambaran ini biasanya tampak pada dermis yang lebih dalam.

Dengan pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN) dapat dijumpai basil tahan asam.
Namun karena pada sediaan biopsi kulit, jumlah basil relatif sedikit kadang sulit
untuk menentukan basil tahan asan meskipun dengan pewarnaan ZN.
Kelemahan lain prosedur ini adalah tindakan yang dilakukan bersifat invasif. 2
4. Pemeriksaan Sitologi

Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) merupakan salah satu teknik

diagnostik yang telah diterima dengan baik dalam rangka penatalaksanaan
penderita dengan pembesaran kelenjar limfe, seperti halnya pada penderita
skrofuloderma. 2,5

Prosedur pengerjaannya lebih sederhana dan relatif tidak menimbulkan

rasa sakit sehingga FNAC dapat menggantikan metode excision biopsy yang
lebih traumatik dan invasif. Pewarnaannya adalah dengan Haematoxylin and
Eosin (H&E) dan /atau ZN. 2,5

Gambaran yang tampak adalah lesi granulomatous, terdiri dari sel-sel

epiteloid dengan atau tanpa nekrosis kaseosa. Sel-sel epiteloid tampak
sebagai sel yang memanjang atau semilunar dengan inti kromatin halus atau
granuler. Dapat pula dijumpai sel-sel raksasa Langhans bersama sel epiteloid
atau yang berdiri sendiri. 2

5. Kultur Jaringan

Kultur jaringan untuk melihat pertunbuhan M. tuberculosis. Media yang

digunakan adalah Lowenstein-Jensen. Pertumbuhan M. tuberculosis
membutuhkan waktu sekitar 2 sampai 8 minggu karena pertumbuhannya
memang lambat pada media laboratoris.2,5

6. Polymerase Chain Reaction (PCR)

Metode PCR yang dikenal adalah Lymph Node PCR (LN-PCR), dimana
spesimen diambil dari sisa spesimen yang masih ada dalam syringe pada saat
dilakukan tindakan FNAC atau dari jaringan hasil biopsi kelenjar getah bening
yang kemudian dihomogenisasikn. 2,5

Keunggulan metode ini adalah sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi,

hasilnya dapat diperoleh dalam waktu relatif singkat yaitu sekitar 8 jam, dapat
membedakan mikroorganisme penyebab yaitu M.tuberculosis dengan
mikobakteria lainnya, dan dapat mengetahui adanya mutasi gen M tuberculosis
yang dikaitkan dengan resistensi terhadap pengobatan.2
7. Pemeriksaan Lain
Yang termasuk disini adalah pemeriksaan radiologi (foto thoraks
posteroanterior) dan pemeriksaan bakteriologi dari spesimen sputum pagi hari
sebanyak 3 hari berturut-turut.2

1.7 DIAGNOSA BANDING

Skrofuloderma didaerah leher biasanya memiliki gambaran klinis yang khas,
sehingga tidak perlu membuat diagnosis banding. Walaupun demikian aktinomikosis
sering dijadikan diagnosis banding terhadap skrofuloderma di leher. Aktinomikosis
biasanya menimbulkan deformitas atau benjolan dengan beberapa muara fistel
produktif. Selain itu skrofuloderma di daerah leher juga harus dibedakan dengan
Limfadenitis Bakterial Non Tuberkulosis, limfosarkoma dan limfoma maligna.

Lesi pada daerah axilla dibedakan dengan Hidradenitis supurativa, yaitu infeksi
bakteri piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai
tanda-tanda radang akut yang jelas, dengan gejala konstitusi dan
leukositosis.Hidradenitis supurativa biasanya menimbulkan sikatriks sehingga terjadi
tarikan – tarikan yang mengakibatkan retraksi ketiak.1,2

(1) (2)

Lesi di daerah lipat paha kadang mirip seperti limfogranuloma venereum (LGV).
Perbedaan yang paling penting di antara keduanya adalah pada LGV terdapat
riwayat coitus suspectus, gejala konstitusi (demam, malaise dan artralgia) dan
kelima tanda radang akut. Stadium lanjut dari LGV dijumpai bubo yang bertingkat
yang berarti terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial dan fossa
iliaka, sedang pada skrofuloderma kelenjar limfe yang terlibat adalah kelenjar
getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada LGV tes frei positif, pada
skrofuloderma tes tuberculin positif.1,2
 Lesi Skrofuloderma yang supuratif juga harus dibedakan dengan supurative
lymphadenitis dengan adanya sinus track misalnya Blastomycosis dan
Coccidiomycosis. M. avium- intracellulare lymphadenitis dan M. scrofulaceum
lymphadenitis dapat dibedakan dengan limfadenitis skrofuloderma melalui kultur
bakteri. 2

3.9 PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan skrofuloderma adalah sama seperti pengoobatan TB
paru yaitu harus secara teratur, menggunakan kombinasi dengan minimal 3 (tiga)
macam obat anti-TB dan perbaikan keadaan umum. 8
Obat-obat anti-TB yang antara lain:2,5,8
1. Isoniazid
Merupakan anti-TB yang bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosidal.
Dosis : 5- 10 mg/kg BB/ hari, dosis maksimal 400 mg.
Efek samping : demam, erupsi kulit, neuritis perifer, hepatotoksik dan
komplikasi hematologi ( agranulositosis, eosinofilia, anemia dan
trombositopenia).
2. Rifampisin
Merupakan salah satu obat anti-TB yang paling efektif namun cepat
mengalami resistensi.
Dosis : 10 mg/ kg BB, dosis maksimal 600 mg/hari.
Efek samping : ekskresi saliva dan urin akan berwarna jingga sampai
kemerahan, gangguan hepar (hepatotoksik).

3. Pyrazinamid
 Dosis : 20-35 mg/kg BB, dosis maksimal 2 gram/ hari
Efek samping : gangguan hepar (hepatotoksik).1
4. Ethambutol
Merupakan anti-TB yang bersifat bakteriostatik dan paling sering
dikombinasi dengan rifampisin dan isoniazid.
Dosis : 15-25 mg/kg BB
Efek samping : gangguan nervus II.
Sebaiknya tidak diberikan pada penderita berusia dibawah 13 tahun.
5. Streptomycin
Merupakan antibiotik yang bersifat bakterisidal.
Dosis : 25 mg / kg BB, intramuskular. Dikombinasi dengan 2 (dua) obat
anti-TB lainnya.
Tidak dapat digunakan dalam jangka panjang oleh karena efek
sampingnya yaitu : gangguan vestibular dan gangguan pendengaran,
disfingsi nervus optikus, dermatitis eksfoliatif dan diskrasia darah.

Saat ini telah ditetapkan regimen pengobatan tuberkulosis kutis oleh The
American Thoracic Society dan Center for Disease Control and Prevention. Regimen
ini terdiri dari fase inisial, fase intensif dan fase lanjutan. Pemberian fase inisial dan
fase intensif bertujuan untuk membunuh dengan cepat populasi mikobakteria yang
sangat besar, terdiri dari isoniazid, rifampisin, pyrazinamid, dan ethambutol atau
streptomycin (diberikan setiap hari dalam jangka waktu 8 minggu). Pemberian fase
lanjutan bertujuan untuk membunuh sisa-sisa mikobakteria yang mungkin dorman
dalam tubuh, dengan obat rifampisin dan isoniazid baik setiap hari, tiga kali
seminggu atau dua kali seminggu selama 16 minggu. 2
 3.9 PROGNOSA
Prognosa skrofuloderma secara umum adalah baik.9 Lesi skrofuloderma dapat
sembuh secara spontan, namun memakan waktu yang sangat lama, sebelum lesi
inflamasi dan ulserasi secara lengkap dapat digantikan dengan jaringan parut. Lupus
vulgaris dapat muncul pada bekas lesi skrofuloderma. 2