STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RSUD KRMT WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Esterlita Dessy Djuliana

NIM : 406171056
Dokter Pembimbing : dr. Widi Yanti Utami, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. A Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 19 tahun SukuBangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Jangli Perbalan Tgl Masuk RS : 3 Oktober 2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan auto anamnesis pada tanggal 9 Oktober 2018 jam 13.25 di bangsal nakula 2
dengan didukung catatan medik pasien.

Keluhan utama

Demam

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu SMRS. Pasien
merasakan demam dirasakan terus menerus, pasien juga mengatakan demamnya turun
setelah minum obat penurun panas. nyeri dada dan sesak yang makin memberat
sepanjang hari. Pasien tidak mengukur suhu tubuh waktu demam. Selain itu pasien juga
merasa mual, muntah lebih dari 3 kali dan batuk 2 hari sebelum pasien merasakan
demam. Batuk disertai dahak dan nyeri tenggorokan. Pasien juga mengalami benjolan di
leher sebelah kanan, ukuran benjolan kurang lebih 3 cm,nyeri tekan (-), kosistensi kenyal
dan dapat digerakan, nyeri tekan disangkal pasien. Pasien juga merasakan menggigil (+),
keringat dingin (+), pusing (+), mual (+), nyeri otot dan pegal – pegal (+), lemas (+),
pilek (-), kejang (-), kadang – kadang pasien merasa sesak dan nyeri ulu hati. Selain itu
pasien juga kurang nafsu makan. Bintik-bintik merah di kulit (-), nyeri saat BAK (-),
pasien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu. 2 hari sejak timbul demam pasien
mengkonsumsi obat penurun panas yaitu paracetamol. Setelah minum obat demamnya
turun kemudian demam timbul kembali. Riwayat berpergian disangkal, riwayat makan
teratur 3 kali sehari. Riwayat perdarahan lama,mudah berdarah,mudah memar dan
mimisan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat diabetes melitus : disangkal
c. Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat operasi : disangkal
g. Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat diabetes melitus : disangkal
c. Riwayat stroke : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan makan 3-4x sehari dan tidak mengkonsumsi alcohol dan tidak
merokok
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran : compos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit berat
 Tanda vital
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Nadi : 92 x/menit
o Nafas : 20 x/menit
o Suhu tubuh : 37,2 0C
 Berat badan : 50 kg
 Tinggi badan : 160cm
 IMT : 19 kg/m2
 Kepala : normocefali, rambut hitam keputihan tidak
mudah dicabut
 Mata : pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, mata cekung -/-, edema palpebrae -/-, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+, kornea jernih +/+, injeksi
konjungtiva -/-, injeksi siliar -/-
 Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-), fistula (-), nyeri tekan
tragus (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-),epistaksis (-), discharge(-/-)

 Mulut : mukosa bibir kering -/-, sianosis -/-, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis, dinding faring tidak hiperemis, pursed lip breathing (-), hipertrofi
gusi (-), atrofi papil lidah (-), karies gigi (-), cheilitis angularis (-/-)

 Leher : nyeri menelan (+), nyeri tenggorokan (-), terdapat

pembesaran KGB di bagian leher sebelah kanan, nyeri tekan(-), kosistensi
kenyal, dan mobile, trakea simetris di tengah tidak terdapat deviasi, kelenjar
tiroid tidak membesar
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba 1 cm lateral LMCS SIC V, melebar (-), kuat
angkat (-), pulsasi parasternal (-), sterna lift (-)
• Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
• Batas kanan: linea parasternalis dextra
• Batas kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-),
Toraks

Dada bagian depan

Inspeksi : bentuk dada simetris dan dinamis, retraksi intercosta

(-), retraksi supraclavicula (-), retraksi suprasternalis (-),
sela iga tak melebar (-), spider naevi (-), Sternum dan
klavikula tidak ada kelainan , Frekuensi nafas regular,
Tidak terdapat benjolan, tato, tahi lalat

Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada depan

KGB teraba membesar di servikal dextra, KGB tidak

teraba membesar pada supraklavikula, submandibula,
aksila,Stem fremitus kanan kiri sama kuat

Perkusi :terdengar bunyi sonor seluruh lapang paru, pekak (-)

Auskultasi :terdengar suara dasar vesikuler (+/+), ST rhonki kasar

dan halus (-), wheezing (-)

Dada bagian belakang

Inspeksi : dinding toraks belakang kanan dan kiri normal,

skapula normal, tidak terdapat kifosis, skoliosis,
lordosis atau gibus, tidak terdapat bekas luka, benjolan
Palpasi : tidak terdapat benjolan

Perkusi : terdengar suara sonor di seluruh lapang paru,pekak (-)

Auskultasi : terdengar suara dasar vesikuler (+/+), ST rhonki kasar

dan halus (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi :iktus kordis tidak tampak dan tidak terlihat pulsasi

Palpasi :teraba iktus kordis line midclavicula sinistra pada ICS

VI, melebar (-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-),
sterna lift (-)

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan: linea parasternalis dextra
Batas kiri: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Jugular Venous Pressure : tidak dilakukan

Abdomen

Inspeksi :perut tampak sama rata, striae (-), kulit tidak tampak
mengkilat, venektasi (-)

Auskultasi :BU (+) 18 x/mnt normal, tidak terdapat bruit, friction

rub

Perkusi :timpani (+) ,pekak (-) , shifting dullness (-), fluid wave
(-), nyeri ketok (-)

Palpasi :teraba supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, mcburney sign (-), hernia
umbilikalis (-), hernia inguinal (-)
• Ekstremitas :Superior Inferior

• Oedem -/- -/-

• Ptekiae -/- -/-

• Akral dingin -/- -/-

• Sianosis -/- -/-

• Ikterik -/- -/-

• Nyeri sendi -/- -/-

• Vaskulitis -/- -/-

• Cappilary refill time <2 detik <2 detik

• Kekuatan motorik 5555 5555

• Trofi eutrofi eutrofi

• Tonus normotoni normotoni

• Refleks patella + +

• Achilles + +

• Babinski - -

• Chaddock - -

• Schaefer - -

• Oppenheim - -

• Klonus paha dan kaki - -

• Test laseque >70 >70

• Test kernig >135 >135

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan 3/10/2018

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 13.8 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit 40.40% 40-52

Jumlah leukosit 5.7/ μL 3.8-10.6

Jumlah trombosit 155/ μL 150-400

KIMIA KLINIK

Natrium 139 mmol/L 135-147

Kalium 3.70 mmol/L 3.50-5.0

Calsium 1.22 mmol/L 1.12-1.32

Salmonella typhi igM negatif Negatif

Tanggal pemeriksaan 4/10/2018

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12.8 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit 38.90% 35-47

Jumlah leukosit 3.7/ μL 3.8-10.6

Jumlah trombosit 120/ μL 150-400

KIMIA KLINIK

SGOT 30 U/L 0-35

 SGPT 36 U/L 0-35

Tanggal pemeriksaan 5/10/2018

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12.8 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit 38.40% 35-47

Jumlah leukosit 1.7/ μL 3.8-10.6

Jumlah trombosit 140/ μL 150-400

SEROLOGI

DENGUE IgM Negatif Negatif

DENGUE IgG Positif Negatif

Tanggal pemeriksaan 6/10/2018

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 13.1 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit 39.40% 35-47

Jumlah leukosit 5.3/ μL 3.8-10.6

Jumlah trombosit 219/ μL 150-400

V. DAFTAR MASALAH
 1. Demam 5 hari, menggigil, lemas dan keringat dingin
2. Nyeri otot dan sendi
3. Mual-muntah lebih dari 3 kali,nyeri perut
4. Nyeri menelan dan nyeri tenggorokan
5. Batuk berdahak
6. Sesak
7. Nyeri ulu hati
8. Suhu 38,5 derajat celcius
9. KGB (+)
10. Trombosit 120 / μL
11. Dengue IgG (+)