1

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga :
N Jenis Hub dgn Umur
Nama Pendidikan Pekerjaan
o. Kelamin KK (th)
1.
2.
3.
4.

Genogram :

Genogram ( menurut Friedman yang terbaru : dibuat minimal tiga (3) generasi )
Simbol-simbol yang biasa digunakan :

Garis keturunan

Laki-laki Perempuan Identifikasi Klien meninggal menikah

Pisah, belum cerai Cerai Cerai Tinggal serumah

Anak angkat Aborsi Anak kembar

 2
Catatan : Bila ada pembantu atau yang tidak bisa dicantumkan dalam
genogram  diberikan catatan !

7. Tipe keluarga :

8. Suku bangsa :

9. Status sosial ekonomi keluarga :

10. Aktivitas rekreasi keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

14. Riwayat keluarga inti

 3

15. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah

Denah rumah :

17. Karakteristik tetangga dan komunitas :

18. Mobilitas geografis keluarga

 4

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat

20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran keluarga

Peran formal:

Peran informal:

24. Nilai dan norma budaya

 5

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi afektif

26. Fungsi sosialisasi

27. Fungsi perawatan keluarga

 6

VI. Stress dan Koping Keluarga

28. Stressor jangka pendek

29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah

30. Strategi koping yang digunakan

31. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan fisik

 7
PEMERIKSAAN FISIK
UMUM          
1. Penampilan Umum          
Kesadaran
Cara berpakaian

Kebersihan personal

Postur dan cara berjalan

Bentuk dan ukuran tubuh

Tanda-tanda vital

2. Status mental dan cara

berbicara :

Status emosi

Orientasi

Proses berfikir

Gaya bicara

PEMERIKASAAN
KULIT
Kuku

PEMERIKSAAN
 8
KEPALA
Bentuk & sensori

Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Mulut
 9
Leher

Dada (Pernafasan)

Dada (Cardiovaskuler)

PERUT

GENETALIA DAN
ANUS

EKSTREMITAS          
Ektremitas Atas dan
bawah
 10

Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik:

VIII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

B. Analisa Data
Data Diagnosa Keperawatan
 11

C.Prioritas Masalah

1.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

Sifat Masalah :

Kemungkinan masalah
dapat diubah :

Potensial masalah
dapat dicegah :

Menonjolnya masalah :

Total

2.
 12
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

Sifat Masalah :

Kemungkinan masalah
dapat diubah :

Potensial masalah
dapat dicegah :

Menonjolnya masalah :

Total
 13
E. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga
1 1.

2.
14