PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No .....SOP/UKP/429.114.45/
SOP Dokumen 2018
No Revisi 0
Tanggal
05 Pebruari 2018
Terbit
Halaman 1dari 2 halaman

PUSKESMAS MAHFUD HADI, S.KM

SUMBERAGUNG NIP. 19640206 198503 1 009

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah proses untuk
menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan kualitas dari
rekam medis tersebut.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumberagung Nomor :
188.4/72./429.114.45/2018 tentang isi rekam medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 269 tahun 2008
Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur 1. Petugas melakukan penilaian pada lembar identitas pasien;
2. Petugas melakukan penilaian pada lembar tanggal dan waktu;
3. Petugas melakukan penilaian pada lembar hasil anamesis mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Petugas menilai melakukan penilaian pada lembar hasil pemeriksaan
fisik;.
5. Petugas melakukan penilaian pada lembar diagnosis;
6. Petugas melakukan penilaian pada lembar pengobatan atau tindakan;
7. Petugas melakukan penilaian pada lembar nama dan tanda tangan
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan;
8. Petugas melakukan penilaian untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan
odontogram klinik;
9. Petugas melakukan penilaian pada lembar persetujuan atau penolakan
bila perlu di lakukan tindakan;

1/2
6. Bagan Alir Peugas melakukan Petugas menilai lembar hasil
(bila Petugas melakukan penilaian penilaian lembar tanggal anamesis sekurang kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
pada lembar identitas pasien dan waktu
diperlukan)

Petugas menilai lembar

Petugas menilai lembar
hasil pemeriksaan fisik
diagnosis

Petugas menilai pada lembar

Petugas menilai lembar nama dan tanda tanagn petugas
pengobatan atau pemberi layanan
tindakan

Petugas menilai pasin kasus gigi

di lengkapi odontogram

Petugas menilai pada lembar

persetujuan dan penolakan bila perlu
di lakukan tindakan

7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang tindakan
4. Ruang KIA – KB
5. Ruang pendaftara
6. Ruang laboratorium
8. Dokumen Rekam medis
terkait
9. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

Standart Operasional Prosedur Penilaiaan Kelengkapan & Ketepatan Isi RM Page 2/2