LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

(LB KUSUB DAN KR)

Puskesmas :
BULAN : Januari Tahun : 2017
PROPINSI : Jawa Timur - Jumlah :
KABUPATEN : Banyuwangi SpOG :
Dokter :1
Jumlah Puskesmas yang ada : Bidan : 10
Jumlah Puskesmas Pembantu :3 Perawat :9
Jumlah Polindes :2 - Jumlah Penduduk : 27957
- PUS : 4761
- PUS 4 T :-
- PUS GAKIN : 1790
- PUS PENYAKIT KRONIS :-

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 5 0 5
- MOP 0 0 0
- MOW 0 0 0
- IMPLANT 3 0 3
- SUNTIK 9 13 22
- PIL 10 12 22
- KONDOM 1 1 2
JUMLAH 28 26 54
2. Peserta KB Aktif
- IUD 55 39 94
- MOP - -
- MOW 76 - 76
- IMPLANT 183 392 583
- SUNTIK 170 1834 2009
- PIL 164 261 425
- KONDOM 23 18 42
JUMLAH 671 2544 3229
3. Peserta KB Aktif Dibina
( Sesuai Register Pembinaan Medis KB)
- IUD 30 13 43
- MOP - -
- MOW 18 - 18
- IMPLANT 205 139 344
- SUNTIK 225 622 847
- PIL 176 99 275
- KONDOM 8 5 13
JUMLAH 662 878 1540

Banyuwangi, 31 Januari 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

MAHFUD HADI, SKM

NIP.19640206 198503 1 009
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI
(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Februari Tahun : 2017
PROPINSI : Jawa Timur - Jumlah :
KABUPATEN : Banyuwangi SpOG :
Dokter :1
Jumlah Puskesmas yang ada : Bidan : 10
Jumlah Puskesmas Pembantu :3 Perawat :9
Jumlah Polindes :2 - Jumlah Penduduk : 27957
- PUS : 4761
- PUS 4 T :-
- PUS GAKIN : 1790
- PUS PENYAKIT KRONIS :-

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 2 0 2
- MOP 0 0 0
- MOW 0 2 2
- IMPLANT 10 0 10
- SUNTIK 14 39 53
- PIL 11 21 32
- KONDOM 2 4 6
JUMLAH 39 66 105
2. Peserta KB Aktif
- IUD 52 39 91
- MOP - -
- MOW 76 - 76
- IMPLANT 192 390 583
- SUNTIK 170 1825 2009
- PIL 160 261 425
- KONDOM 2 18 42
JUMLAH 652 2533 3226
3. Peserta KB Aktif Dibina
( Sesuai Register Pembinaan Medis KB)
- IUD 32 14 46
- MOP - -
- MOW 20 - 20
- IMPLANT 205 139 344
- SUNTIK 226 623 849
- PIL 176 98 274
- KONDOM 8 5 13
JUMLAH 667 879 1546

Banyuwangi, 28 Februari 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

MAHFUD HADI, SKM

 NIP.19640206 198503 1 009

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN :April Tahun : 2017
PROPINSI : Jawa Timur - Jumlah :
KABUPATEN : Banyuwangi SpOG :
Dokter :1
Jumlah Puskesmas yang ada : Bidan : 10
Jumlah Puskesmas Pembantu :3 Perawat :9
Jumlah Polindes :2 - Jumlah Penduduk : 28356
- PUS : 4821
- PUS 4 T :-
- PUS GAKIN : 1790
- PUS PENYAKIT KRONIS :-

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 5 0 5
- MOP 0 0 0
- MOW 0 0 0
- IMPLANT 7 0 7
- SUNTIK 10 50 60
- PIL 9 28 37
- KONDOM 1 7 8
JUMLAH 32 85 117
2. Peserta KB Aktif
- IUD 40 39 79
- MOP - -
- MOW 76 - 76
- IMPLANT 193 390 583
- SUNTIK 172 1864 2009
- PIL 156 271 425
- KONDOM 1 21 42
JUMLAH 638 2585 3214
3. Peserta KB Aktif Dibina
( Sesuai Register Pembinaan Medis KB)
- IUD 35 18 53
- MOP - -
- MOW 20 - 20
- IMPLANT 211 140 351
- SUNTIK 229 650 879
- PIL 176 98 274
- KONDOM 8 5 13
JUMLAH 679 911 1590

Banyuwangi, 30 april 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
 MAHFUD HADI, SKM
NIP.19640206 198503 1 009

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN :MEI Tahun : 2017
PROPINSI : Jawa Timur - Jumlah :
KABUPATEN : Banyuwangi SpOG :
Dokter :1
Jumlah Puskesmas yang ada : Bidan : 10
Jumlah Puskesmas Pembantu :3 Perawat :9
Jumlah Polindes :2 - Jumlah Penduduk : 28356
- PUS : 4821
- PUS 4 T :-
- PUS GAKIN : 1790
- PUS PENYAKIT KRONIS :-

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 5 0 5
- MOP 0 0 0
- MOW 0 0 0
- IMPLANT 7 0 7
- SUNTIK 10 50 60
- PIL 9 28 37
- KONDOM 1 7 8
JUMLAH 32 85 117
2. Peserta KB Aktif
- IUD 40 39 79
- MOP - -
- MOW 76 - 76
- IMPLANT 193 390 583
- SUNTIK 172 1864 2009
- PIL 156 271 425
- KONDOM 1 21 42
JUMLAH 638 2585 3214
3. Peserta KB Aktif Dibina
( Sesuai Register Pembinaan Medis KB)
- IUD 35 18 53
- MOP - -
- MOW 20 - 20
- IMPLANT 211 140 351
- SUNTIK 229 650 879
- PIL 176 98 274
- KONDOM 8 5 13
JUMLAH 679 911 1590

Banyuwangi, 31 MEI 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
 MAHFUD HADI, SKM
NIP.19640206 198503 1 009
PUSKESMAS : SUMBERAGUNG
BULAN :Februari
TAHUN : 2017
KABUPATEN : BANYUWANGI

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL
NO KEGIATAN UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH JUMLAH
PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA
4 Peserta KB drop Out
- Ingin Hamil 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 2
- Medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2
- Mat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Kasus Efek Samping
- Spotting 0 0 0 2 0 0 0 0 2
- Amenore 0 0 0 2 2 1 1 2 0 0 0 4
- Pusing/Sakit Kepala 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 4
- Mual/Muntah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perubahan Berat Badan 0 0 0 2 4 1 1 2 0 0 0 6
- Nyeri Tempat Insisi 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2
- Nyeri Perut 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 10 2 2 4 2 2 4 0 0 0 0 0 0 18
7 Jumlah Kasus Komplikasi
- Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi / Abses 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Fluor Albus (Patologis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Translokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tekanan Darah meningkat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : SUMBERAGUNG
BULAN :April
TAHUN : 2017
KABUPATEN : BANYUWANGI

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL
NO KEGIATAN UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH JUMLAH
PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA
4 Peserta KB drop Out
- Ingin Hamil 1 1 0 0 1 1 3 2 5 3 3 6 1 1 0 14
- Medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 2 2 5 5 10 8 15 23 0 0 35
- Mat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pindah 2 2 0 0 2 2 4 4 8 1 1 2 2 3 5 0 19
JUMLAH 3 0 3 0 0 0 0 0 0 5 0 5 12 11 23 12 19 31 2 0 6 0 0 0 68
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Kasus Efek Samping
- Spotting 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 5 5 1 1 2 0 0 0 7
- Pusing/Sakit Kepala 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 4
- Mual/Muntah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perubahan Berat Badan 0 0 0 3 3 1 1 2 0 0 0 5
- Nyeri Tempat Insisi 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
- Nyeri Perut 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 2 2 4 2 2 4 0 0 0 0 0 0 17
7 Jumlah Kasus Komplikasi
- Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi / Abses 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Fluor Albus (Patologis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Translokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tekanan Darah meningkat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : SUMBERAGUNG
BULAN :JANUARI 2017

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA

8 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

9 Jumlah orang yang mengalami :

- Efek samping 14
- Komplikasi 0
JUMLAH 14

10 Jumlah Kasus yang di AMP Kabupaten

- Kegagalan 0
- Komplikasi 0
JUMLAH 0

11 KB BARU BULAN INI

KB BARU MURNI 54
KB BARU PASCA SALIN 13
KB BARU PASCA PLASENTA 0
67

12 PKRE
jumlah Puskesmas melakukan PKRE 0
PUSKESMAS : SUMBERAGUNG
BULAN :FEBRUARI 2017

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA

8 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

9 Jumlah orang yang mengalami :

- Efek samping 18
- Komplikasi 0
JUMLAH 18

10 Jumlah Kasus yang di AMP Kabupaten

- Kegagalan 0
- Komplikasi 0
JUMLAH 0

11 KB BARU BULAN INI

KB BARU MURNI 105
KB BARU PASCA SALIN 17
KB BARU PASCA PLASENTA 0
122

12 PKRE
jumlah Puskesmas melakukan PKRE 0
PUSKESMAS : SUMBERAGUNG
BULAN :APRIL 2017

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA

8 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

9 Jumlah orang yang mengalami :

- Efek samping 17
- Komplikasi 0
JUMLAH 17

10 Jumlah Kasus yang di AMP Kabupaten

- Kegagalan 0
- Komplikasi 0
JUMLAH 0

11 KB BARU BULAN INI

KB BARU MURNI 126
KB BARU PASCA SALIN 4
KB BARU PASCA PLASENTA 0
130

12 PKRE
jumlah Puskesmas melakukan PKRE 0
 Jan-17
KB BARU

PESERTA
PESERTA PESERTA PESERTA
PESERTA KB YANG KB PESERTA
No. METODE KONTRASEPSI KB PASKA KB PASKA KB BARU KB YANG KB KB
MENGALAMI DENGAN
PLASENTA SALIN MURNI LILA < DENGAN DENGAN KB PESERTA
ANEMIA PENYAKIT DENGAN KB PASCA
23,5 IMS 4T
KRONIS USIA 15- KEGUGUR
20 TAHUN AN

1 IUD 3 5
2 MOP - -
3 MOW - -
4 IMPLANT 1 3 4
5 SUNTIK 8 22 4
6 PIL 5 22
7 KONDOM - 2
JUMLAH TOTAL 17 54

NB:
1 LAPORAN INI WAJIB DIKIRIMKAN PERBULAN DAN MENJADI LAPORAN WAJIB UNTUK DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
2 DEFINISI OPERASIONAL KB BARU, MOHON PENGISIAN JUMLAH KB BARU DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN DEFINISI OPERASIONAL
A. KB PASCA PLASENTA : DIPERUNTUKKAN PESERTA KB IUD. PEMASANGANNYA SETELAH PLASENTA LAHIR.
B. KB PASKA SALIN: DIPERUNTUKKAN PESERTA KB BARU YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI 29-42 HARI
C. KB BARU MURNI: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI >42 HARI
D. PESERTA KB YANG MENGALAMI ANEMIA: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN HB < 11 g/DL
E. PESERTA KB
F. PESERTA KB DENGAN
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
PESERTA ALAT KONTRASEPSI
KB BARU MENGGUNAKAN DENGAN PENYAKIT
ALAT KONTRASEPSI DENGANINFEKSI MENULAR
KENCING MANIS,SEKSUAL DAN HIV/AIDS
KEK, HEPATITIS B,
JANTUNG, TEKANAN DARAH TINGGI, ASMA, TBC, MALARIA, MEMILIKI TUMOR.
35 TAHUN, TELAH MEMILIKI ANAK LEBIH DARI 3 ORANG, DAN JARAK KELAHIRAN ANTARA SATU ANAK DENGAN LAINNYA KURANG DARI 2 TAHUN (JIKA
SALAH SATU KRITERIA INI ADA MAKA PESERTA KB TERMASUK DALAM 4 T)
3 MOHON DIISI SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
 Feb-17
KB BARU

PESERTA
PESERTA PESERTA PESERTA
PESERTA KB YANG KB PESERTA
No. METODE KONTRASEPSI KB PASKA KB PASKA KB BARU KB YANG KB KB
MENGALAMI DENGAN
PLASENTA SALIN MURNI LILA < DENGAN DENGAN KB PESERTA
ANEMIA PENYAKIT DENGAN KB PASCA
23,5 IMS 4T
KRONIS USIA 15- KEGUGUR
20 TAHUN AN

1 IUD - 2
2 MOP - -
3 MOW - 2
4 IMPLANT 2 10 4
5 SUNTIK 10 53 4
6 PIL 5 32
7 KONDOM - 6
JUMLAH TOTAL 17 105

NB:
1 LAPORAN INI WAJIB DIKIRIMKAN PERBULAN DAN MENJADI LAPORAN WAJIB UNTUK DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
2 DEFINISI OPERASIONAL KB BARU, MOHON PENGISIAN JUMLAH KB BARU DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN DEFINISI OPERASIONAL
A. KB PASCA PLASENTA : DIPERUNTUKKAN PESERTA KB IUD. PEMASANGANNYA SETELAH PLASENTA LAHIR.
B. KB PASKA SALIN: DIPERUNTUKKAN PESERTA KB BARU YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI 29-42 HARI
C. KB BARU MURNI: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI >42 HARI
D. PESERTA KB YANG MENGALAMI ANEMIA: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN HB < 11 g/DL
E. PESERTA KB
F. PESERTA KB DENGAN
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
PESERTA ALAT KONTRASEPSI
KB BARU MENGGUNAKAN DENGAN PENYAKIT
ALAT KONTRASEPSI DENGANINFEKSI MENULAR
KENCING MANIS,SEKSUAL DAN HIV/AIDS
KEK, HEPATITIS B,
JANTUNG, TEKANAN DARAH TINGGI, ASMA, TBC, MALARIA, MEMILIKI TUMOR.
35 TAHUN, TELAH MEMILIKI ANAK LEBIH DARI 3 ORANG, DAN JARAK KELAHIRAN ANTARA SATU ANAK DENGAN LAINNYA KURANG DARI 2 TAHUN (JIKA
SALAH SATU KRITERIA INI ADA MAKA PESERTA KB TERMASUK DALAM 4 T)
3 MOHON DIISI SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
 May-17
KB BARU

PESERTA
PESERTA PESERTA PESERTA
PESERTA KB YANG KB PESERTA
No. METODE KONTRASEPSI KB PASKA KB PASKA KB BARU KB YANG KB KB
MENGALAMI DENGAN
PLASENTA SALIN MURNI LILA < DENGAN DENGAN KB PESERTA
ANEMIA PENYAKIT DENGAN KB PASCA
23,5 IMS 4T
KRONIS USIA 15- KEGUGUR
20 TAHUN AN

1 IUD 1 4
2 MOP - -
3 MOW - -
4 IMPLANT - 6 5
5 SUNTIK 1 53 4
6 PIL 3 29
7 KONDOM - 6
JUMLAH TOTAL 5 98 9

NB:
1 LAPORAN INI WAJIB DIKIRIMKAN PERBULAN DAN MENJADI LAPORAN WAJIB UNTUK DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
2 DEFINISI OPERASIONAL KB BARU, MOHON PENGISIAN JUMLAH KB BARU DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN DEFINISI OPERASIONAL
A. KB PASCA PLASENTA : DIPERUNTUKKAN PESERTA KB IUD. PEMASANGANNYA SETELAH PLASENTA LAHIR.
B. KB PASKA SALIN: DIPERUNTUKKAN PESERTA KB BARU YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI 29-42 HARI
C. KB BARU MURNI: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI >42 HARI
D. PESERTA KB YANG MENGALAMI ANEMIA: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN HB < 11 g/DL
E. PESERTA KB
F. PESERTA KB DENGAN
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
PESERTA ALAT KONTRASEPSI
KB BARU MENGGUNAKAN DENGAN PENYAKIT
ALAT KONTRASEPSI DENGANINFEKSI MENULAR
KENCING MANIS,SEKSUAL DAN HIV/AIDS
KEK, HEPATITIS B,
JANTUNG, TEKANAN DARAH TINGGI, ASMA, TBC, MALARIA, MEMILIKI TUMOR.
35 TAHUN, TELAH MEMILIKI ANAK LEBIH DARI 3 ORANG, DAN JARAK KELAHIRAN ANTARA SATU ANAK DENGAN LAINNYA KURANG DARI 2 TAHUN (JIKA
SALAH SATU KRITERIA INI ADA MAKA PESERTA KB TERMASUK DALAM 4 T)
3 MOHON DIISI SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
 Lampiran 1
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

KOTA : BANYUWANGI PROVINSI : JAWA TIMUR

KORBAN P
Nomor
Family
Tempat Tanggal Nama Alamat Pelayanan
No Folder/ Kasus Umur Jenis Status Tindak Waktu
periksa Kunjungan Lengkap Lengkap Pendidikan Pekerjaan TKP Yang Dampak Umur
Rekam Kelamin Perkawinan Kekerasan Kejadian
Medik Diberikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BULAN :

NB:
SETIAP PUSKESMAS WAJIB MENGIRIMKAN LAPORAN INI SETIAP BULAN KHUSUS UNTUK LB3 USUB 13 DAN 14 DAPAT DI EMAILKAN
LAPORAN INI MENJADI LAPORAN WAJIB DI DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
 FORMAT 1 P

PELAKU

Hubungan Keterangan
Pendidikan Pekerjaan dengan Kebangsaan
korban

18 19 20 21 22
 Lampiran 5

Kota Banyuwangi
Provinsi Jawa Timur
Semester :

Kasus

Puskesmas/Rumah Kekerasan fisik

No
Sakit

Berulang

Rujukan
0-5thn 6-11 thn
Baru

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

NB:
SETIAP PUSKESMAS WAJIB MENGIRIMKAN LAPORAN INI SETIAP BULAN KHUSUS UNTUK LB3 USUB 13 DAN 14 DAPAT DI EMAI
LAPORAN INI MENJADI LAPORAN WAJIB DI DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
 Kekerasan fisik Kekerasan ps

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

SUB 13 DAN 14 DAPAT DI EMAILKAN

Kekerasan psikis
Perkosaan

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Kekerasan seksual

Perkosaan Pelecehan

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 LAPORAN PELAYANAN KORBA
D

UMUR DAN JENIS KEKERASAN

Pelecehan Seksual

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
APORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KORBAN

Eksploitasi

Seksual Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
 Penelantara
Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
 Penelantaran Trafiking

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

L P L P L P L P L P

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
 Pendidikan
Trafiking

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Pra sekolah
12-17thn 18-49thn >50thn

SD
L P L P L P

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
 Pendidikan

90
SLTP

SLTA

91
92
PT

93
Putus sekolah

94
PNS
95

TNI
96

POLRI
97

BUMN
Pekerjaan

98

Formal
Swasta

Inform
99

al
 Lain2

100
Tidak

101
Bekerja

Belum
kawin

102
Kawin

103
Status Perkawinan

Cerai
104

Hamil
105

Abortus
106
Dampak

Cacat
107

Lain-lain
108

Rumah
tangga
109
TKP
 TKP Pelayanan Yang Diberikan
Kelompok Umur

Konseling <18thn

Lain-lain
Sekolah
Tempat

Visum
Medis

Rujuk
Kerja

TTU

L P

110 111 112 113 114 115 116 117 118 119
 TE

Kelompok Umur Pendidikan

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah
>18thn

SLTP

SLTA
SD

PT
L P

120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
 TERLAPOR

Pekerjaan Hubungan denga

Swasta

Orang tua

Keluarga
Bekerja
POLRI

BUMN

Lain2

Tidak
PNS

TNI

Formal

Inform
al
130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
 Format 3

Keterangan
Hubungan dengan korban Kebangsaan
Suami / istri

Indonesia
Lain-lain

Asing
Guru

140 141 142 143 144 145

Compatibility Report for LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI.xls

Run on 8/18/2015 9:46

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 7
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003
Compatibility Report for LAP KB 2017.xls
Run on 08/06/2017 11:56

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 4
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.