Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR : …………………..

Pada hari ini ................ tanggal ..........., bulan ......, tahun .......... kami masing-
masing.

1. ................. (nama pejabat), .............. (jabatan), selanjutnya disebut Pihak

Pertama,dan

2. .............. (pihak lain) ....................... selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah

melaksanakan :
a. ...........................................................................................................................
b. dst.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ………………………….

Dibuat di ...................
pada tanggal …...……

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

tanda tangan tanda tangan & meterai

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,

tanda tangan

Nama Lengkap