No.

Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

SURAT PERNYATAAN
BIODATA SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Surat Keterangan Pendamping Ijazah sebagai pelengkap Ijazah yang menerangkan capaian pembelajaran
dan prestasidari pemegang Ijazah selama masa studi di STIKes Muhammadiyah Pringsewu

KNOLOGI, DAN PENKAN TINGGI REPUBLIK INDONESIA

1. IDENTITAS DIRI
PERSONAL INFORMATION

Nama Lengkap
1.1 Arif Rahman Raka Siwi
Full Name

Tempat & Tanggal Lahir Pasir Sakti, 15 Januari 1995

1.2
Place and Date of Birth Pasir Sakti, January, 15th 1995

Nomor Induk Mahasiswa

1.3 142012016085P
Student Identification Number

Tahun Masuk
1.4 2016
Admission Year

Tanggal Kelulusan *
1.5
Date of Graduation *

Nomor Ijazah *
1.6
Number of Certificate *

Gelar *
1.7
Title *

1.8 Lama Studi 2 Tahun

 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

Regular Length of Study 2 Year

Sistem Kredit Semester

1.9 .... SKS*
Credits

Indeks Prestasi Kumulatif *

1.10
Grade Point Average *

2. IDENTITAS PROGRAM STUDI

IDENTITY OF STUDY PROGRAM
2.1
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Study Program Bachelor of Nursing

2.2 Jenis/Jenjang Pendidikan Strata Satu

Education Degree Bachelordegree

2.3 Jenjang Kualifikasi KKNI Level 5

Level 7
Scheme Level in the Indonesian
Qualification Framework

2.4 Persyaratan Penerimaan Lulus Seleksi Mahasiswa Baru

Admission Requirements New Student Selection

2.5 Bahasa Pengantar Kuliah Bahasa Indonesia

Lingua Franca/Spoken Indonesian Language

Language

2.6 Sistem Penilaian A=3,50-4,00 B=3,00-3,49 C=2,49-2,99 D=2,00-

2,44 E=<2,00

Grading System
 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

2.7 Pendidikan Lanjut *

Further Study *

2.8 Status Profesi (Bila Ada) *

Professional Status *

(If Applicable)

B. InformasiTambahan Additional Information

1. PRESTASI DAN PENGHARGAAN (ACHIEVEMENTS AND AWARDS

No Nama Kejuaraan /Prestasi / Penghargaan (English)

2. SEMINAR LOKAL/NASIONAL / INTERNASIONAL

No Seminar Nasional/Internasional (English)

Seminar dan Workshop Seminar and Workshop

Cardio Pulmonary Resusitation
(AHA 2010) Guidline Changes to 2015)
Seminar
“Perawatan Ortopedy”
Seminar dan Workshop
Cegah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) &
Hipotermi Dengan Antenatal Care Terpadu
& Perawatan Metode Kanguru (PMK)
Cardio Pulmonary Resusitation
(AHA 2010) Guidline Changes to 2015)
Seminar
“Nursing Ortopedic”
Seminar and Workshop
Prevent Low Birth Weight Babies (BBLR)
& Hypothermia With Integrated Antenatal
Care & Kangaroo Method Care (PMK)

3. PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi (English)

 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Association Student Muhammadiyah

4. JUDUL TUGAS AKHIR / KTI / SKRIPSI

No Judul (English)

Pengaruh Senam Lansia Terhadap

1 Kadar Asam Urat Pada Lansia Di The Effect of Elderly Gymnastics on
Puskesmas Pagelaran Tahun 2018 Uric Acid Levels in the Elderly at the
Yearly Health Center 2018

5. BAHASA INTERNASIONAL ( MISAL TOEFL)

No Keterangan (English)

6. PENGALAMAN MAGANG

No Keterangan (English)

7. SOFT SKILL TRAINING / PENDIDIKAN KARAKTER

No Keterangan (English)
 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan karena
data yanng saya isi tidak benar atau berkas pendukung yang saya lampirkan mengandung unsur plagiat / palsu
/ penipuan, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut pihak institusi STIKes
Muhammadiyah Pringsewu dan saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan dan ketentuan
institusi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pringsewu, 03 September 2018

Saya yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

Arif Rahman Raka Siwi

NIM. 142012016085p
Note:
1. Isian blangko SKPI ini adalah syarat mendaftar yudisium.
2. Lampirkan berkas pendukung SKPI berupa sertifikat, surat keterangan, SK, sampul tugas akhir,
dll (dimohon agar data sertifikat asli maupu surat keterangan, SK discan terlebih dahulu lalu
kirimkan softcopy dalam bentuk PDF via email ke : fitriadje@gmail.com dan kumpulkan
hardcopy ke prodi masing-masing berikut berkas pendukungnya(asli & copy)
3. Berkas pendukung SKPI yang asli akan dikembalikan kepada mahasiswa setelah divalidasi oleh
prodi.