BAB III

TINJAUAN KASUS

Hari / Tanggal : Jumat, 09 November 2018

Jam : 08.00 WIB
Oleh : Wahyu Rizka Putri
Tempat : Ruang Kemuning 2 RSUP.Hasan Sadikin Bandung
A. Pengkajian
1. Identitas Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Alamat : Rancaekek,Bandung
Tanggal masuk RS : 03 November 2018
No. RM : 0001722206
Diagnosa medis : Pneumothorax sinistra ec trauma tumpul thorax
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.J
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bengkel
Hubungan dengan pasien: Saudara
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri pada dada kiri
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit,nyeri dada disertai sesak selalu dirasakan pasien setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas saat pasien mengendarai motor di daerah
rancaekek,pasien tidak menggunakan helm dan setelah kecelakaan pasien
 tidak mengingat kejadian berikutnya,pasien lalu dibawa oleh polisi ke RSUP
Hasan Sadikin Bandung.pasien dilakukan pemasangan infus,pemasangan
kateter,pemasangan NGT,pemeriksaan lab darah dan foto rongen
kepala,leher,thorax dan pelvis.Riwayat pingsan(ada),perdarahan telinga(tidak
ada),perdarahan hidung(tidak ada),perdarahan mulut(tidak ada)
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti Tuberculosis,
Hepatitis B dan HIV/AIDS, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
seperti DM,hipertensi dan penyakit jantung.
d.. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti
Tuberculosis, Hepatitis B dan HIV/AIDS, dan tidak mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti DM,hipertensi dan penyakit jantung.
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi terhadap obat,makanan,udara
maupun suhu
f. Genogram
: Keterangan

.
 Keterangan:

:Laki-laki

:Perempuan

:Laki-laki meninggal

:Pasien

............. :Tinggal serumah

:Garis perkawinan

:Garis perkawinan

3. Riwayat Fungsional (Menurut Gordon)

A. Pola pernafasan
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan,tidak ada
kesulitan/sukar bernafas,tidak menggunakan alat bantu pernafasan apapun
-Selama sakit:Pasien mengeluh sesak nafas,terasa berat untuk bernafas
RR:28x/menit,terpasang selang O2 (nasal kanul) 2liter
B. Kebutuhan Nutrisi
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan pola makan normal,pasien jarang sekali makan
dirumah,pasien mengonsumsi rokok,dan suka minum minuman bersoda
-Selama sakit:Pasien mengonsumsi makanan dari rumah sakit,dan minum susu
gelas yang diberikan rumah sakit
C. Kebutuhan Eliminasi
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan dalam sehari BAB 1kali,dan BAK 5-6kali/hari
-Selama sakit:Pasien terpasang kateter dengan volume urine 500-600ml dan
selama diruang kemuning 2 belom BAB sama sekali
D. Kebutuhan istirahat dan tidur
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam/hari
-Selama sakit :Pasien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun,karena
merasakan nyeri yang hilang timbul dan sesak nafas,tidur hanya 4-5 jam/hari
 E. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan nyaman maupun aman dengan lingkungannya
tanpa merasakan nyeri atau sakit ditubuhnya
-Selama sakit:Pasien tidak nyaman dengan kondisinya sekarang,Merasakan nyeri
dan sesak nafas.Pasien juga mengeluh tidak bisa bergerak bebas karena terpasang
infus dan selang WSD(water seal drainage)
RR:28x/menit
Pengkajian nyeri:
P: saat digunakan untuk bergerak
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 3 dari 10
T: Hilang Timbul
F. Kebutuhan berpakaian
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk berpakaian,pasien
ganti baju 2kali sehari tanpa bantuan dari orang lain
-Selama sakit:Pasien tidak menggunakan baju,hanya memakai selimut untuk
menutupi tubuhnya
G. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan jika kedinginan menggunakan selimut dan jika
panas menggunakan pakaian yang tipis,suhu normal dan tidak ada masalah dalam
sirkulasi
-Selama sakit:Tidak ada kenaikan suhu pada pasien,suhu normal.pasien saat ini
menggunakan selimut untuk menutupi tubuhnaya
H. Kebutuhan personal hygine
-Sebelum sakit:Pasien mandi dan sikat gigi 3kali sehari,kramas 3kali seminggu
tidak ada masalah dalam personal hygine
-Selama sakitPasien hanya disibin oleh keluarga 2kali sehari dan menggosok gigi
di tempat tidur dengan dibantu oleh keluarga
I. Kebutuhan gerak dan keseimbangan
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam bergerak maupun
dalam mengatur keseimbangan tubuh,pasien melakukan aktivitas seperti biasanya
tanpa bantuan orang lain.pasien setiap harinya bekerja di bengkel motor
 -Selama sakit:Pasien mengatakan tidak bisa bergerak bebas,aktivitas di bantu oleh
keluarga karena terpasang infus pada tangan kanan dan selang WSD(water seal
drainage)di sebelah dada kiri,cidera pada tangan kiri.
J. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan
baik dan lancar
-Selama sakit:Pasien tidak terlalu banyak bicara
K. Kebutuhan spiritual
-Sebelum sakit:Pasien mengatakan setiap hari minggu pergi ke gereja dengan
keluarga untuk beribadah
-Selama sakit:Pasien hanya bisa berdoa ditempat tidur,tidak bisa pergi ke gereja
untuk beribadah
L. Kebutuhan kerja
-Sebelum sakit:Pasien bekerja dibengkel
-Selama sakit:Pasien tidak bisa bekerja,hanya terbaring ditempat tidur
M. Kebutuhan bermain dan rekreasi
-Sebelum sakit:Pasien sering bersama teman-temanya nongkrong dan pergi
bersama
-Selama sakit:Pasien hanya terbaring ditempat tidur
N. Kebutuhan belajar
-Sebelum sakit:Pasien mampu belajar dengan baik
-Selama sakit:Pasien tidak belajar apapun

4. Pemeriksaan Fisik
Hari / Tanggal : Jumat, 09 November 2018
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS:E4V5M6
c. TTV : TD:110/70mmHg
N: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 38,2˚C
d. TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 60 kg
BB selama sakit : 60 kg
e. Kepala : Mesochepal, rambut hitam.
f. Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak ada odema.
g. Mata : Simetris, konjungtiva anemis.
h. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada kotoran hidung.
i. Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor
j. Telinga : Simetris, tidak ada serumen berlebihan,
pendengaran normal.
k. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar teroid
l. Dada :
- Paru/thorax :
I : Simetris, dada kanan dan kiri,terdapat selang drain pada dada sebelah kiri
P : Terdapat nyeri tekan disebelah kiri
P : Hipersonor
A : Vesikuler
- Jantung :
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba, pada intercostal 4-5 mid claviculasinistra
P : Pekak
A : Reguler pada bunyi jantung lup dup
m. Abdomen :
I : Simetris tidak ada massa atau benjolan
A : Terdengar bising usus peristaltic usus 12x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
n. Genetalia : Terpasang kateter
o. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit menurun hangat
p. Ekstermitas :
Atas : Terpasang infuse pada tangan sebelah kanan,tangan kiri
mengalami cidera dan menggunakan alat penyangga
Bawah : Pergerakan baik.,pasien bisa menggerakan ke2 kakinya

3 4

5 5
 B. Analisa Data

Hari/ tanggal Data Fokus Masalah Etiologi

Jumat/9 DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Trauma
November Nyeri pada dada jaringan
2018 P:saat digunakan untuk sekunder
Jam 08.00 bergerak terhadap
Q:seperti tertusuk-tusuk pemasangan
R:dada sebelah kiri WSD
S:3 dari10
T:Hilang timbul 5 menit
DO : Pasien tampak lemas
Dan terpasang selang
WSD pada dada sebelah
kiri
-pasien tampak pucat
Selasa, 04 DS : Pasien mengatakan tidak cemas Kurang
Juli 2017 mengerti tentang pemasangan pengetahuan
Jam 08.00 selang WSDyang terpasang
wib pada dada sebelah kiri
DO : ekspresi pasien cemas
Selasa, 04 DS :
Juli 2017 DO :
Jam 08.00
wib