ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI
RUANG BOUGENVILE RSUD UNGARAN TANGGAL 20-23 AGUSTUS 2018

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Agustus 2018

Pukul : 18.00 WIB
Ruang/RS : Bougenvile RSUD Ungaran

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. M
Umur : 59 tahun
Alamat : Dsn Kretek RT 4/8 Lerep Ungaran Barat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018
Diagnosa Medis : Susp. Pneumonia dd TB
Nomor Register : 241326
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 24 tahun
Alamat : Dsn Kretek RT 4/8 Lerep Ungaran Barat
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak pasien

B. KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak sebelum MRS, batuk sejak 1 bulan yang lalu, mual dan
malas makan kurang lebih sejak 7 hari sebelum masuk RS, BAB padat kadang
warna hitam sejak 2 hari yang lalu. Pada saat batuk pasien hanya diberikan obat
yang dibeli di warung. Pada saat mual dan malas makan pasien hanya diberi the
hangat di rumah. Pada tanggal 20 Agustus 2018 pasien mengeluh sesak kemudian
di bawa ke IGD RSUD Ungaran pada pukul 15.11 WIB diantar istri dan anaknya.
Setiba di UGD pasien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan dahak warna
kuning, mual, malas makan kurang lebih 7 hari ini, demam, dahak kadang
bercampur warna coklat kemerahan, BAB padat kadang warna hitam, pasien
tampak lemas. Pasien mendapat terapi: omeprazole 40mg/12jam, , inj ceftriaxone
1gram / 12 jam, ondansetron 4mg/12 jam, novorapid iv 10 IU, loading RL 500 cc,
cek GDS = 309 mg/Dl, diberikan oksigen nasal canul 3 lpm. Setelah mendapatkan
penanganan di IGD, pasien kemudian mendapat perawatan di ruang Bougenvile.
Saat pengkajian Tn. M mengeluh sesak diserai batuk batuk dengan dahak warna
kuning, mual, malas makan kurang lebih 7 hari ini, dan demam, dahak kadang
bercampur warna coklat kemerahan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit satu tahun
lalu di RS Ambarawa dengan typoid. Pasien menderita hipertensi dan DM sejak
beberapa tahun lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi dan juga menular seperti TBC, Hepatitis dll.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

: tinggal serumah
: perempuan meninggal

: pasien

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka membeli obat di warung
atau apotek, bila dirasa tidak membaik, maka berobat ke pelayanan kesehatan seperti
puskesmas atau rumah sakit.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur. Pasien makan buah
serta minum air putih 8 gelas/ hari ditambah dengan kopi 1x dalam sehari.
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit pasien kehilangan nafsu makan, karena
mual, tidak nafsu makan kurang lebih 7 hari. Pasien dominan mengonsumsi air
putih dan makanan diet yang dianjurkan dari rumah sakit. Di RS pasien hanya
menghabiska 1/3 porsi makanan yang diberikan.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 53 kg
 Tinggi Badan : 156 cm
 IMT = BB/(TB(m))2 = 22
B: Biochemical tanggal 20 Agustus 2018
 Hb : 8,8 g/dL
 Ht : 28,5 %
 MCV : 60,8 Fl
 MCH : 18,8 pg
 MCHC:30,9 g/dL
 Limfosit : 16,1%
 Trombosit : 193Ul
 GDS : 309 mg/dL
C. Clinical sign :
 Tugor kulit baik
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva anemis
 Capillary refill: <2 detik
 Mukossa bibir kering
 Bising usus 20x/mnt
C: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang
diberikan adalah nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran, dengan diit lunak 1700
kkal, diet DM. Pada pagi hari pasien menghabiskan 1/3 porsi dari yang
disediakan di RS. Pada siang hari pasien menghabiskan 1/3 porsi dari yang
disediakan di RS. Pada sore hari pasien menghabiskan 1/3 porsi dari yang
disediakan di RS.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
 Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 5-6 kali per hari atau 750cc - 1500 cc tanpa
dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas dan sehari
kencing 5-6 kali atau 750cc - 1500 cc.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kadang warna hitam., berbau khas,
dengan konsistensi padat
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan sehari
kencing 5-6 kali atau 750cc - 1500 cc.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya pasien tidur jam
22.00 dan bangunya jam 06.00. Sebelum tidur pasien membersihkan diri seperti
mencuci muka, menyikat gigi, dan pasien tidak pernah tidur siang.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur, namun
setelah di bawa ke RS pasien tidak mengalami kesulitan tidur lagi. Pasien tidur 6
jam per hari.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki waktu
luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk beristirahat.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur. Jika beraktivitas berlebih pasien
merasakan cepat lelah dan sesak. Pasien tampak lemas.
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang ayah dan suami yang bekerja.
 7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu
tentang keadaannya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani
perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi sesuai program yang
sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi
dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri serta
mengerti apa yang disampaiakan perawat dan keluarganya.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
d. Harga diri : Pasien bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang ayah dari anak-anaknya dan
suami dari istrinya
f. Ideal diri : Pasien berkeinginan dapat beraktivitas normal seperti
sebelumnya
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang suami. Untuk kebutuhan seksualitas dan reprosuksi
pasien sudah menikah.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu meminta pendapat dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan kondisi yang dialami saat ini. Keluarganya selalu memberikan support,
motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak
terlalu membebani hidupnya. Istri pasien tampak selalu mendampingi pasien selama
perawatan.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin namun selama sakit
pasien tetap menjalankan sholat dan berdoa untuk kesembuhan saat ini di tempat
tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,4 0C
c. Nadi : 127 x/menit
d. RR : 26 x/menit
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata terlihat
cekung
b. Telinga : Bersih, tidak ada serumen
c. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip, terdapat pernapasan
cuping hidung
d. Mulut : Tidak ada perbesaran tonsil, bibir kering
e. Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid
f. Dada
1) Paru
a) Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri tidak simeris,
tidak ada pernapasan perut, penggunaan otot bantu nafas
b) Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri tidak seimbang
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Suara nafas ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi :Bentuk dada barrel chest, tidak terdapat bekas
pemasangan WSD. Tidak terdapat bekas pemasangan pacemaker
b) Palpasi : Denyut jantung kuat, palpasi pulmonalis (+), palpasi
triguspidalis (+), palpasi bikuspidalis (+), palpasi incuscordis (+)
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Bunyi jantung I lup, bunyi jantung II dup,
irama jantung regular
g. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada keluar cairan dari umbilicus, tidak ada garis
stretch mark, bentuk perut flat/datar.
2) Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
3) Perkusi : Timpani
4) Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
h. Genitalia : Tidak ada keluhan, tidak terpasang dower kateter.
i. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas kanan : Akral hangat, terpasang infuse RL, tidak
ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak ada
nyeri tekan, kekuatan otot 5
2. Ekstremitas atas kiri : Akral hangat, tidak terpasang infus,
tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak
ada nyeri tekan, kekuatan otot 5
 3. Ekstremitas bawah kanan: Akral hangat, tidak terpasang infus,
tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak
ada nyeri tekan, kekuatan otot 5
4. Ekstremitas bawah kiri : Akral hangat, tidak terpasang infus,
tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak
ada nyeri tekan, kekuatan otot 5
j. Keadaan kulit : Bersih, turgor kulit baik, kulit tidak ada luka.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium dan radiologi dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018
1. Pemeriksaan hematologi :
Pukul : 15.50 WIB
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,8 g/dL 13,2-17,3
Leukosit 9,99 10 3/uL 3,8-10,6
Trombosit 411 10 3/Ul 150-440
Hematokrit 28,5 % 40-52
Eritrosit 4,69 10 6/uL 4,4-5,9
MCV 60,8 fL 80-100
MCH 18,8 pg 26-34
MCHC 30,9 g/dL 32-36
Eosinofil 0,5 % 0-3
Basofil 0,4 % 0-1
Limfosit 75,3 % 28-78
Monosit 16,1 % 25-40
Monosit 7,7 % 2-8
Typhi O 1/640 <1/160
Typhi H 1/320 <1/160
Typhi A H 1/640 <1/160

5. Pemeriksaan kimia klinik :

a. GDS : 309 mg/dL
6. Pemeriksaan BTA
BTA (-)
7. Pemeriksaan radiologi
Kesan :
- Cor tak membesar
- Gambar edema pulmo alveolar
- Efusi pleura kanan
8. EKG
- Sinus tachycardia
2. PROGRAM TERAPI
- Inf RL 20 tpm
- Oksigen 3 liter/mnt
- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam
- Ondansetron 4 mg/12 jam
- Ceftriaxone 1 gr @12 jam
- Humolog 10IU/ 8 jam
- ISDN 2x 5 mg
- OBH sirup 3 x 1 sendok makan
- Metformin 2 x 500 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Loratadin 2 x5 mg
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1. 20 Agustus DS : Pasien Hiperventilasi Ketidakefektifan
2018 mengatakan sesak pola nafas
18.00 WIB nafas dan batuk berhubungan dengan
dengan dahak warna hiperventilasi
kuning, dahak kadang ditandai dengan
bercampur warna pasien mengatakan
coklat kemerahan sesak nafas dan
DO : Terdapat batuk dengan dahak
penggunaan otot warna kuning, dahak
bantu nafas, kadang bercampur
pengembangan dada warna coklat
kanan dan kiri tidak kemerahan, terdapat
simeris, pernapasan penggunaan otot
cuping hidung, suara bantu nafas,
nafas ronchi pengembangan dada
RR = 26x/mnt, kanan dan kiri tidak
SPO2: 93%, vokal simeris, ada
fremitus kanan dan pernapasan perut,
kiri tidak seimbang, pernapasan cuping
perkusi paru pekak hidung, suara nafas
stidor,
RR = 26x/mnt,
SPO2: 93%, vokal
fremitus kanan dan
kiri tidak seimbang,
perkusi paru pekak
2 20 Agustus DS : Pasien Ketidaksimbangan Intoleransi aktivitas
2018 mengatakan jika antara suplai dan berhubungan dengan
18.00 WIB beraktivitas berlebih kebutuhan oksigen ketidaksimbangan
pasien merasakan antara suplai dan
cepat lelah dan sesak. kebutuhan oksigen
 DO : ditandai dengan
Pola nafas dyspneu, pasien mengatakan
tekanan darah: jika beraktivitas
110/80 mmHg, nadi: berlebih pasien
127x/ menit, EKG : merasakan cepat
Sinus tachycardia, lelah dan sesak, pola
kekuatan otot tangan nafas dyspneu,
kanan 5, kekuatan tekanan darah:
otot tangan kiri 5, 110/80 mmHg, nadi:
kekuatan otot kaki 127x/ menit, EKG :
kanan 5, kekuatan Sinus tachycardia
otot kaki kanan 5
3 20 Agustus DS: Pasien Faktor biologi Ketidakseimbangan
2018 mengatakan mual, nutrisi kurang dari
18.00 WIB malas makan kurang kebutuhan tubuh
lebih 7 hari ini, berhubungan dengan
pasien mengatakan faktor biologis
pada pagi hari pasien ditandai dengan
menghabiskan 1/3 pasien mengatakan
porsi, siang hari mual, malas makan
menghabiskan 1/3 kurang lebih 7 hari
porsi, dan sore hari ini, pasien
menghabiskan 1/3 mengatakan pada
porsi dari yang pagi hari pasien
disediakan di RS. menghabiskan 1/3
DO: porsi, siang hari
Bising usus 20x/mnt, menghabiskan 1/3
pasien tampak lemas, porsi, dan sore hari
mukosa bibir kering, menghabiskan 1/3
BB : 53, TB : 156, porsi dari yang
IMT : 22 disediakan di RS,
bising usus 20x/mnt,
pasien tampak lemas,
mukosa bibir kering,
BB : 53, TB : 156,
IMT : 22
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Keperawatan Perawat
20 Agustus 1 Ketidakefektifan Respiratory status : Oxygen Therapy 1. Untuk membuka
2018 pola nafas Ventilation 1. Bersihkan mulut, jalan nafas
2. Untuk
18.00 berhubungan Setelah dilakukan hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan memaksimalkan
dengan tindakan keperawatan
nafas yang paten ventilasi
hiperventilasi selama 3x24 jam
3. Monitor aliran 3. Untuk
ditandai dengan diharapkan pasien mampu
oksigen dan monitor memastikan pasien
pasien mengatakan memenuhi kriteria hasil
respirasi dan status O2 mendapatkan
sesak nafas dan yaitu : 4. Pertahankan posisi
oksigen yang
batuk dengan 1. Irama pasien
adekuat
5. Monitor volume
dahak warna pernafasan teratur/ 4. Untuk
aliran oksigen dan jenis
kuning, dahak tidak sesak memaksimalkan
2. Pernafasan canul yang digunakan.
kadang bercampur ventilasi
6. Monitor keefektifan
dalam batas 5. Agar kebutuhan
warna coklat
terapi oksigen yang telah
normal (dewasa: oksigen pasien
kemerahan,
diberikan
16-20x/menit) sesuai dengan jenis
terdapat
3. Kedalaman
canul yang
penggunaan otot
pernafasan normal
digunakan
bantu nafas, 4. Suara
6. Untuk
pengembangan perkusi jaringan
mengetahui
 dada kanan dan kiri paru normal keefektifan terapi
tidak simeris, ada (sonor) oksigen yang
pernapasan perut, diberikan
pernapasan cuping
hidung, suara nafas
stidor,
RR = 26x/mnt,
SPO2: 93%, vokal
fremitus kanan dan
kiri tidak
seimbang, perkusi
paru pekak

20 Agustus 2 Intoleransi aktivitas Energy conservation Activity Therapy 1. Mengetahui

2018 berhubungan Activity tolerance aktivitas yang
1. Bantu klien untuk
18.00 dengan Self Care : ADLs mampu dilakukan
mengidentifikasi
ketidaksimbangan Setelah dilakukan oleh pasien tanpa
aktivitas yang mampu
antara suplai dan tindakan keperawatan menimbulkan efek
dilakukan
kebutuhan oksigen 3x24 jam pasien dapat samping
2. Bantu untuk 2. Untuk membantu
ditandai dengan memenuhi kebutuhan
memilih aktivitas klien agar mampu
pasien mengatakan istirahat dan tidur kriteria
konsisten yang sesuai beraktivitas sesuai
jika beraktivitas hasil :
 berlebih pasien 1. Berpartisipasi dengan kemampuan fisik, kemampuannya
3. Untuk
merasakan cepat dalam aktivitas fisik psikologi dan social
mengetahui
lelah dan sesak, tanpa disertai
Energy Management penyebab pasien
pola nafas dyspneu, peningkatan tekanan
3. Kaji adanya factor kelelahan setelah
tekanan darah: darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan yang menyebabkan beraktivitas
110/80 mmHg,
aktivitas sehari hari kelelahan
nadi :
(ADLs) secara mandiri
127x/ menit, EKG :
Sinus tachycardia,
kekuatan otot
tangan kanan 5,
kekuatan otot
tangan kiri 5,
kekuatan otot kaki
kanan 5, kekuatan
otot kaki kanan 5
20 Agustus 3 Ketidakseimbangan Nutritional Status : food NIC : 1. Agar pasien
2018 nutrisi kurang dari and Fluid Intake Nausea Management mampu mengatsi
18.00 kebutuhan tubuh Setelah dilakukan 1. Dorong pasien untuk mual dan tidak mual
2. Agar pasien tidak
berhubungan tindakan keperawatan belajar mengatasi mual
mual
dengan faktor selama 3x24 jam, nutrisi sendiri
3. Agar pasien tidak
2. Dorong pola makan
biologis ditandai klien dapat terpenuhi:
malnutrisi
dengan pasien dengan kriteria hasil: dengan porsi sedikit 4. Untuk
mengatakan mual, 1. Berat badan ideal makanan tapi sering mengetahui apakah
malas makan sesuai dengan tinggi Nutrition Monitoring pasien malnutrisi
5. Untuk
kurang lebih 7 hari badan 3. Monitor adanya
mengetahui pasien
ini, pasien 2. Mampu penurunan berat badan
4. Monitor turgor kulit kekurangan nutrisi
mengatakan pada mengidentifikasi
5. Monitor mual dan
atau tidak
pagi hari pasien kebutuhan nutrisi
muntah
menghabiskan 1/3 3. Tidak ada tanda 6. Monitor kadar
porsi, siang hari tanda malnutrisi albumin, total protein,
menghabiskan 1/3 4. Tidak terjadi Hb, dan kadar Ht
porsi, dan sore hari penurunan berat badan
menghabiskan 1/3 yang berarti
porsi dari yang
disediakan di RS,
bising usus
20x/mnt, pasien
tampak lemas,
mukosa bibir
kering,
BB : 53, TB : 156,
IMT : 22
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Kode Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
/Jam Diagnosa Perawat
Keperawa
tan
20 1 1. Mempertahankan DS : Pasien mengatakan sesak
Agustus jalan nafas yang paten DO : Terpasang O2 3 lpm dengan
2. Memonitor aliran
2018 nasal canul, posisi pasien
oksigen dan memonitor
Pukul semifowler
respirasi dan status O2
18.30
3. Mempertahankan
WIB
posisi pasien
4. Memonitor volume
aliran oksigen dan jenis
canul yang digunakan.
5. Memonitor
keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan
20 2 1. Membantu klien DS : Pasien mengatakan jika
Agustus untuk mengidentifikasi beraktifitas berlebih maka ia sesak
2018 aktivitas yang mampu dan cepat lelah
Pukul dilakukan DO : Pasien tampak kooperatif,
19.00 2. Membantu untuk RR : 26 x/mnt
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social

3. Mengkaji adanya
factor yang menyebabkan
kelelahan
20 3 1. Mendorong pasien DS : Pasien mengatakan mual
Agustus untuk belajar mengatasi DO : Pasien tampak kooperatif,
2018 mual sendiri Berat Badan: 53 kg, Tinggi
2. Mendorong pola
Pukul Badan: 156 cm, IMT = 22, Hb:
makan dengan porsi
19.30 8,8 g/dL, hmt: 28,5 %
 sedikit makanan tapi
sering
3. Memonitor adanya
penurunan berat badan
4. Memonitor turgor
kulit
5. Memonitor mual dan
muntah
6. Memonitor kadar
albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
20 1,2,3 Melakukan EKG dan TTV DS :-
Agustus DO : EKG : sinus takikardi,
2018 tekanan darah: 110/80 mmHg,
Pukul nadi : 127x/ menit,
20.00
WIB
21 1 1. Mempertahankan DS : Pasien mengatakan sesak
Agustus jalan nafas yang paten DO : Terpasang O2 3 lpm dengan
2. Memonitor aliran
2018 nasal canul, posisi pasien
oksigen dan memonitor
Pukul semifowler
respirasi dan status O2
14.30
3. Mempertahankan
posisi pasien
4. Memonitor volume
aliran oksigen dan jenis
canul yang digunakan.
5. Memonitor
keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan
21 2 1. Membantu klien DS : Pasien mengatakan jika
Agustus untuk mengidentifikasi beraktifitas berlebih maka ia sesak
2018 aktivitas yang mampu dan cepat lelah. Aktivitas yang
Pukul dilakukan dapat dilakukan hanya berjalan
15.00 2. Membantu untuk kekamar mandi
memilih aktivitas konsisten DO : Pasien tampak kooperatif,
yang sesuai dengan RR : 28 x/mnt
 kemampuan fisik,
psikologi dan social

3. Mengkaji adanya
factor yang menyebabkan
kelelahan
21 3 1. Mendorong pasien DS: Pasien mengatakan mual
Agustus untuk belajar mengatasi berkurang
2018 mual sendiri DO: Pasien tampak makan sedikit
2. Mendorong pola
Pukul tapi sering, turgor kulit elastis,
makan dengan porsi sedikit
15.30 albumin : 3,56g/dL
makanan tapi sering
3. Memonitor adanya
penurunan berat badan
4. Memonitor turgor
kulit
5. Memonitor mual dan
muntah
6. Memonitor kadar
albumin
22 1 1. Mempertahankan DO : Pasien mengatakan sesak
Agustus jalan nafas yang paten berkurang
2. Memonitor aliran
2018 DO : Terpasang O2 3 lpm dengan
oksigen dan memonitor
Pukul nasal canul, posisi pasien
respirasi dan status O2
20.30 semifowler
3. Mempertahankan
posisi pasien
4. Memonitor volume
aliran oksigen dan jenis
canul yang digunakan.
5. Memonitor
keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan

22 2 1. Membantu klien DS : Pasien mengtakan cepat lelah

Agustus untuk mengidentifikasi jika beraktivitas, dan hanya dapat
2018 aktivitas yang mampu berjalan ke kamar mandi
Pukul dilakukan DO :Pasien tampak kooperatif
 21.00 2. Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social

3. Mengkaji adanya
factor yang menyebabkan
kelelahan
22 3 1. Mendorong pasien DS : Pasien mengatakan mual
Agustus untuk belajar mengatasi berkurang
2018 mual sendiri DO : Pasien tampak mengerti,
2. Mendorong pola
Pukul turgor kulit baik
makan dengan porsi
21.30
sedikit makanan tapi
sering
3. Memonitor adanya
penurunan berat badan
4. Memonitor turgor
kulit
5. Memonitor mual dan
muntah
23 1,2,3 Melakukan EKG dan TTV DS :
Agustus DP : EKG : sinus takikardi,
2018 tekanan darah: 100/70 mmHg,
Pukul nadi :96 x/ menit,
05.00
WIB
23 1 1. Mempertahankan DS : Pasien mengatakan sesak
Agustus jalan nafas yang paten nafas berkurang dan batuk, dahak
2. Memonitor aliran
2018 kadang putih kemerahan.
oksigen dan memonitor
Pukul DO : Terdapat penggunaan otot
respirasi dan status O2
06.00 bantu nafas, pola nafas dyspneu,
3. Mempertahankan
WIB pernapasan cuping hidung, RR =
posisi pasien
4. Memonitor volume 26x/mnt, SPO2 = 96%
aliran oksigen dan jenis
 canul yang digunakan.
5. Memonitor
keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan
23 2 1. Membantu klien DS : Pasien mengatakan jika
Agustus untuk mengidentifikasi beraktivitas berlebih pasien
2018 aktivitas yang mampu merasakan cepat lelah dan sesak.
Pukul dilakukan DO :
06.30 2. Membantu untuk Pola nafas dyspneu, tekanan
WIB memilih aktivitas darah: 100/70 mmHg, nadi : 110x/
konsisten yang sesuai menit, EKG : Sinus takikardi
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social

3. Mengkaji adanya
factor yang menyebabkan
kelelahan
23 3 1. Mendorong pasien DS: Pasien mengatakan mual
Agustus untuk belajar mengatasi berkurang, makan habis 1/3 porsi
2018 mual sendiri dari yang disediakan di RS
2. Mendorong pola
Pukul DO: Bising usus 20x/mnt, pasien
makan dengan porsi
07.00 tampak lemas, mukosa bibir
sedikit makanan tapi
WIB kering,
sering
3. Memonitor adanya
penurunan berat badan
4. Memonitor turgor
kulit
5. Memonitor mual dan
muntah

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
 Keperawatan Perawat
23 Agustus 2018 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas
Pukul 07.30 berkurang dan batuk, dahak kadang
putih kemerahan.
O : Terdapat penggunaan otot bantu
nafas, pengembangan dada kanan dan
kiri tidak simeris, ada pernapasan perut,
pernapasan cuping hidung, suara nafas
stidor, vokal fremitus kanan dan kiri
tidak seimbang, perkusi paru pekak, RR
= 26x/mnt, SPO2 = 96%
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi memonitor
aliran oksigen dan memonitor respirasi
dan status O2, mempertahankan jalan
nafas yang paten.

23 Agustus 2018 2 S : Pasien mengatakan jika beraktivitas

Pukul 07.30 WIB berlebih pasien merasakan cepat lelah
dan sesak.
O:
Pola nafas dyspneu, tekanan darah:
100/70 mmHg, nadi : 110x/ menit, EKG
: Sinus takikardi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi membantu klien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan, membantu untuk
memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
23 Agustus 2018 3 S: Pasien mengatakan mual, makan
Pukul 07.30 WIB habis 1/3 porsi dari yang disediakan di
RS
O:
Bising usus 20x/mnt, pasien tampak
lemas, mukosa bibir kering,
BB : 53, TB : 156, IMT : 22
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi mendorong
pasien untuk belajar mengatasi mual
sendiri, mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan tapi sering,
memonitor adanya penurunan berat
badan, memonitor mual dan muntah