Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN KADER KESEHATAN JIWA

Kepada Yth
Perawat CMHN PKM ..............
Di Tempat

Dengan ini kami beritahukan/rujuk :


Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Status : Pasien Lama / Pasien Baru

Untuk dilakukan penanganan lebih lanjut oleh perawat CMHN.


Demikian rujukan ini dibuat untuk dapt digunakan dengan semestinya.

Semarang, ........................
Kader DSSJ

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai