RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AL-IHSAN

SIMPANG EMPAT
Jl. Bhakti DepanSPBU Pertamina Simpang Empat, Kab.Pasaman Barat
Handphone : 0812-6670-8304

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AL-IHSAN SIMPANG EMPAT
NOMOR: 15 /SK-RSIA-A/SKP/VIII/2017

TENTANG
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIREKTUR RSIA AL-IHSAN SIMPANG EMPAT

Menimbang: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSIA

Al-Ihsan Simpang Empat, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang profesional dan
berorientasi kepada Sasaran Keselamatan Pasien (pastient
safety).
b. bahwa agar pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat dapat terlaksanakan
dengan baik, maka perlu adanya kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat
sebagai landasan penyelenggaraan kegiatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangaan sebagaimana dimaksud
dalam poin a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan
KeputusanDirektur RSIA Al-Ihsan Simpang Empat.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah sakit.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2009
tentang Prakter dokter.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/menkes/Per/VIII tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
986/Menkes/Per/X tahun 1992 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III tahun 2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012/ Menkes/Per/III tahun 2012 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
058/Menkes/Per/IV tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
NomorHK.02.03/I/RS/2014 tentang penetapan kelas C.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KETEPATAN
IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK (RSIA) AL-IHSAN SIMPANG EMPAT;

KEDUA : Kebijakan ketepatan identifikasi pasien di sebagaimana yang

tersebut padalampiran Surat Keputusan ini;

KETIGA : Pelaksanaan identifikasi dilaksanakan oleh seluruh Sumber

Daya Manusia (SDM) yang memberikan pelayanan kepada
Pasien di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat;

KEEMPAT : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam bentuk Standar

Prosedur Operasional (SPO);

KELIMA : Dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini menyatakan tidak

berlaku lagi Surat Keputusan sebelumnya yang berhubungan
dengan Surat Keputusan ini;

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dan akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya;

Ditetapkan di Pasaman barat

Pada tanggal 1 Agustus 2017
RSIA AL IHSAN SIMPANG EMPAT
Direktur,

dr. Starki
 BAB I
DEFENISI

Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang akan dilakukan di

Rumah Sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
antara satu pasien dengan pasien lainnya. Untuk memastikan identitas pasien yang
benar, maka dibutuhkan data-data yang akurat. Selain nama pasien diperlukan
identitas lainnya, seperti : tanggal lahir, nomor rekam medi, tanggal dan jam
masuk rumah sakit. Pelaksanaan identifikasi harus dimulai sejak pasien masuk ke
rumah sakit hingga pasien keluar/pulang dari rumah sakit.

A. Gelang Identitas
Gelang identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan pastik yang tidak
menimbulkan alergi/iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label
yang berisi data identitas pasien. Gelang identitas dipasangkan pada tangan
yang tidak terpasangkan alkes. Gelang identitas dibedakan atas 2 warna
yang membedakan jenis kelamin yaitu :
1. Gelang warna biru muda untuk laki-laki.
2. Gelang warna pink untuk wanita.

B. Tujuan
a. Terhindarnya dari kesalahan tindakan medik (medical eror) akibat
kesalahan identifikasi pasien.
b. Terhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi
pasien.
c. Terhindarnya dari kesalahan pemberian transfusi darah akibat kesalahan
identifikasi pasien.
d. Terhindarnya dari kesalahan pengambilan sampel pemeriksaan
penunjang akibat kesalahan identifikasi pasien.
e. Terhindarnya kesalahan pemeriksaan penunjang medik akibat kesalahan
identifikasi pasien.
 f. Terlaksananya identifikasi pasien secara baik danbenar sesuai dengan
panduan.
g. Untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasine
selama perawatan di rumah sakit.
C. KEWAJIBAN DAN TANGGUNGJAWAB

A. Seluruh staf Rumah Sakit

1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produkdarah; pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk
hilangnya gelang pengenal.

B. SDM yang bertugas (Staf Admission/ Perawat Penanggung Jawab

Pasien )
1. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
2. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data, gelang identifikasi harus diganti, dan
bebas coretan.

C. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.
2. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
D. Manajer
1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh Kepala Instalasi.
2. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Proses menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien mendaftar untuk

berobat di Rawat Jalan termasuk layanan penunjang di instalasi gawat darurat, dan
rawat inap. Pelaksanaan identifikasi dilakukan selama pasien berada dalam proses
pelayanan baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap bahkan sampai
dengan pasien akan pulang atau keluar dari rumah sakit baik hidup maupun
meninggal. Proses identifikasi seorang pasien dimulaid ari saat pemberian tanda
identitas, penggunaanya sampai dengan pelepasan identitas tersebut.
- Pembuatan stiker identitas oleh petugas pendaftaran pasien untuk
pasien IGD/rawat jalan yang akan di rawat.
- Pemberian gelang diberikan untuk pasien yang ada di ruang
observasi gawat darurat, pasien rawat inap.
- Pemasangan gelang resiko pelaksanaanya ada di unit kerja terkait
setelah ditetapkan kepastian identitasnya.
- Pelepasan gelang identitas dan gelang resiko dilakukan di unit
kerja terkait bila pasien keluar dalam keadaan pulih (hidup),
untuk pasien yang meninggal gelang dilepaskan, jika jenazah
akan di jemput keluarga.
- Proses identifikasi pasien juga harus terus di pantau oleh
karenanya dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan
perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan yang potensi untuk
terjadi insiden.
 BAB III
TATALAKSANA

Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar

a. Pemberian obat-obatan.
b. Transfusi darah dan produk darah lainnya.
c. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
d. Pemeriksaan pasien dan melakukan prosedur /tindakan pembedahan dan
prosedur invasif lainnya.
e. Transfer pasien.

A. Identifikasi Pasien saat Pemberian obat-obatan

 Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab
perawat.
 Perawat yang kompeten harus memastikan (7) enam benar dalam
pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar
pasien, benar informasi dan benar dokumentasi).
 Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya. kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang identitas.
 Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis.
 Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

B. Identifikasi Pasien saat Pemberian Produk / Komponen Darah

 Prosedur pemberian produk / komponen darah menggunakan formulir
daftar tilik pemberian transfusi darah sebagai alat bantu identifikasi.
 Langkah langkah pemberian produk / komponen darah ada 2 , yaitu :
 Langkah Pertama
Perawat harus memastikan adanya informed consent yang masih
berlaku 2 orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi
menggunakan formulir checklist pemberian tranfusi darah.
Pengecekan kebenaran data pada kantong darah, yang meliputi: jenis
darah, golongan darah yang tertera pada kantong darah, waktu
kadaluarsa dan mencocokkannya dengan data yang ada pada berkas
rekam medis pasien dan permintaan transfusi dari dokter.
  Langkah kedua.
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya, sambil mencocokan dengan gelang identitas dan
sesuai dengan yang ada pada kantong darah. Jika perawat tidak yakin/
ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda pelaksanaan transfusi
darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

C. Identifikasi Pasien saat Pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain)
 Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat mengambil sampel
adalah : Perawat dan Analis
 Waktu melakukan identifikasi adalah sesaat akan dilakukan pengambilan
sampel.
a. Langkah langkah yang dilakukan adalah :
 Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri.
 Pastikan pasien menggunakan gelang/kalung identitas dan data
yang tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca.
 Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya
kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis digelang identitas. Jika terdapat 2 pasien dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas
lainnya seperti nomor rekam medik.
 Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan
risiko pengambilan sampel.
 Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung
pemeriksaan specimen segera setelah pengambilan specimen
dan dilakukan dihadapan pasien.
 Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas pasien
sebelum specimen dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan
specimen.
 Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang
bersamaan.
D. Identifikasi Pasien saat Pasien yang menjalani tindakan operasi
 Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang
akan dilakukan operasi adalah Perawat dan Dokter yang bertanggung
jawab terhadap tindakan operasi di kamar operasi.
 Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah
saat pasien diterima di kamar operasi dan juga saat akan dilakukan
tindakan di ruang operasi.
 Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi
adalah :
 Melakukan serah terima Rekam Medis maupun pasien dari
Perawat Ruang Rawat kepada petugas OK dan memeriksa
kelengkapan dokumen.
 Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
 Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian
membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di
Gelang identitas dan rekam Medis. Jika terdapat 2 pasien dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas
lainnya seperti nomor rekam medik.
 Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan
operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang perawat di
kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan
memasangkan kembali.
 Bila gelang identitas sudah dilepas maka harus diletakan dibagian
depan Rekam Medis dan disiapkan gelang identitas yang baru.
 Sebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identifikasi
dan prosedur keselamatan pasien menggunakan formulir yang
sudah ditetapkan.
 Setelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang
identitas yang baru harus dipasangkan kembali kepada pasien
sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitas.
E. Identifikasi Pasien saat Pasien yang menjalani tindakan/ prosedur invasif
 Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang
akan dilakukan tindakan/prosedur invasif adalah Perawat dan Dokter
yang bertanggung jawab terhadap tindakan tersebut.
 Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan
tindakan invasif adalah :
 Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri.
 Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada
persetujuan tindakan invasif dari pasien/ keluarganya.
 Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian
 membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di
Rekam Medis. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti
nomor rekam medik.
 Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan
invasif yang akan dilakukan oleh DPJP.
 Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum dilakukan tindakan/ prosedur invasif.

F. Identifikasi Pasien saat Pasien Rawat Jalan tanpa pemasangan gelang

a. Pasien Rawat Jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bila
pasien dilakukan tindakan / prosedur invasif.
b. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas
memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi
setelah pasien berhadapan dengan petugas. Identifikasi dilakukan dengan
cara meminta pasien/keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien.
c. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medik harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum di rekam medik.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga/pengantar pasien.

G. Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan

kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label/penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar
pencatatan,lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

H. Identifikasi Pasien saat Bayi Baru Lahir atau Neonatus

a. Yang melakukan identifikasi pada bayi yang baru lahir adalah: Dokter ,
Bidan dan atau Perawat yang membantu melakukan persalinan/operasi
caesar.
b. Waktu melakukan identifikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim
ibu. Langkah langkah yang dilakukan adalah :
 Melakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh
Dokter dan perawat/bidan untuk melihat apakah ada kelainan
kongenital pada bayi.
 Melakukan identifikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat
nama untuk sementara yaitu Bayi Ny. sesuai nama ibu bayi, jenis
 kelamin, berat dan panjang badan, tanggal dan jam saat lahir yang
dilakukan dihadapan Ibu bayi atau keluarganya.
c. Memasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan
gelang identitas.
d. Selain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di
identifikasi dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi
pada status rekam medis bayi.
e. Bila Bayi yang baru lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka
identitas pada gelang identitas diganti sesuai dengan identitas bayi
yang baru.
f. Bila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identifikasi dilakukan
kepada ibu bayi atau keluarganya.
g. Bila ibu atau keluarga bayi tidak ada, maka identifikasi dilakukan
dengan cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang
ada pada berkas rekam medis.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Instrumen indikator ketepatan memasang gelang identitas pasien.

2. Daftar tilik keselamatan pasien pemberian darah dan produk darah.

Ditetapkan di Simpang Empat

Pada tanggal 1 Agustus 2017

RSIA AL-IHSAN SIMPANG EMPAT

Direktur,

dr. Starki
 Format indikator IPSG 1 : Identifikasi pasien dengan benar Unit :
Indikator : presentase terpasangnya gelang identitas pasein baru
Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Darurat
Bulan:

INFORMASI PADA
TANGGAL

GELANG IDENTITAS
NAMA PASIEN WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN
NO NO.RM GELANG IDENTITAS PASIEN YANG TERDAPAT MINIMAL KET
BARU PASIEN (ya/tidak)
DAPAT TERBACA DENGAN TEPAT DAN 2 IDENTITAS
BENAR (ya/tidak)

Ya Tidak YA TIDAK
Verifikasi :
 NO. RM :......................................................................
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AL-IHSAN
SIMPANG EMPAT Nama Pasien : ......................................................................
Tanggal Lahir : ......................................................................

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN Jenis Kelamin : ......................................................................

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH Ruangan : ......................................................................

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH PADA PASIEN

Apakah ada order DPJP untuk transfusi darah/produk darah? YA TIDAK

Apakah pasien telah dikonfirmasi identitas dan informed consent? YA TIDAK
Apakah pasien memiliki alergi? TIDAK ADA ADA JENIS:......................
Apakah pasien pernah transfusi darah/produk darah? PERNAH TIDAK PERNAH
Jenis darah/produk darah:........................... Volume:......................... Tanggal Kadaluasa:..................................
Tanggal pemberian:...................................... Jam mulai:...................... Jam Selesai:.............................................

Perawat Perawat Dokter

(..................................) (...................................) (....................................)

PENGAWASAN (MONITORING) PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Tanda-tanda Vital Pasien Transfusi Darah
TTV 60 MENIT SEBELUM TRANSFUSI 15 MENIT MULAI TRANSFUSI DARAH 60 MENIT SETELAH TRANSFUSI DARAH 24 JAM SETELAH TRANSFUSI DARAH

TD

NADI

SUHU

NAFAS

PARAF DAN NAMA

PETUGAS
Tanda Gejala Abnormal yang muncul )*...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
)*Isi jika ada