TAHAPAN FMEA

LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK :

a. Judul Proses :
Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap
b. Definisi :
Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada
pasien.
c. Alasan pemilihan topik :
Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS Metro Hospitals
LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM
Ketua : ketua komite PMKP
Anggota:
1. direktur
2. Yanmed
3. mankeb
4. Penanggung Jawab Apoteker
LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES
TAHAPAN PROSES :
LANGKAH 3 & 4: BRAINSTORM MODUS KEGAGALAN DAN PRIORITAS
B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT
Tahapan Sub Proses :
LANGKAH 5:IDENTIFIKASI ROOT CAUSE OF FAILURE
Potential Potential Potential Current Recommended

Likelihood

Likelihood
Failure Mode Causes for Effects of Controls Action

Detection

Detection
New RPN
Severity

Severity
Failure Failure

RPN
Tulisan tdk Terburu- Pasien
1 reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4
jelas buru cedera

Resep tdk dr malas Pasien

2 None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1
lengkap menulis cedera

Penggunaan
Pengetahuan Pasien Buku
3 singkatan yg 2 3 4 24 e-prescribing 1 1 1 1
SDM kurang cedera Singkatan
tdk lazim

Konfirm R/ ke Sulit Pelayanan Pemasangan line

4 None 4 3 5 60 2 2 1 4
dr sulit dihubungi tertunda khusus

Tidak
dilakukan turn over Pasien
5 Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
pengecekan resep tinggi cedera
alergy
RANK BY RPN
Potential Potential Potential Current Recommended
Failure Causes for Effects of Controls Action

Likelihood

Likelihood
Detection

Detection
New RPN
Mode Failure Failure

Severity

Severity
RPN
Resep tdk dr malas Pasien
2 None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1
lengkap menulis cedera

Tulisan tidak Terburu- Pasien

1 reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4
jelas buru cedera

Konfirm R/ Sulit Pelayanan Pemasangan

4 None 4 3 5 60 2 2 1 4
ke dr sulit dihubungi tertunda line khusus

Tidak
dilakukan turn over Pasien
5 Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
pengecekan resep tinggi cedera
alergy
Penggunaan
Pengetahuan Pasien Buku
3 singkatan yg 2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1
SDM kurang cedera Singkatan
tdk lazim
GRAFIK PERBANDINGAN PRE DAN POST REDESIGN
120

100

80

60
Series1

40

20

0
Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3
LANGKAH 6 : REDESIGN PROSES

NO. SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN

1. Resep tdk lengkap Penggunaan e-prescribing

2. Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing

3. Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada fasilitas telepon Pengadaan telepon di Depo Farmasi untuk konfirmasi
khusus. resep ke dokter

4. Penggunaan e-prescribing dengan system alarm untuk

Tidak dilakukan pengecekan alergy
adanya alergi pasien

5. Penggunaan singkatan yg tdk lazim Penggunaan e-prescribing.

 LANGKAH 7 : ANALISA DAN UJI COBA PROSES
Failure Mode CAUSE Recommendation Action(s) to achieve Implementation Implementation Implementation of Resource Resource required Evidence of Monitoring & evaluation Sign-off by Sign-off Date
(s) recommendations (How) by Whom by when the place (Where) required (Time) (Money) completion arrangements

Resep tidak Menyiapkan perangkat Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Rp 10 Juta sofwt ware sdh 1 Des
lengkap dr sistem e-prescribing diinstal dalam
malas e-prescribing
menulis

tulisan dr tdk Menyiapkan perangkat Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan sofwt ware sdh 1 Des
jelas sistem e-prescribing diinstal dalam sistem
Terburu
e-prescribing
-buru

Confim resep menyiapkan perangkat Ka Inst. sarana 1-Sep Depo Farmasi 1 minggu Rp 1 Juta telp sudah terpasang 1 Oktober
ke dr sulit Sulit
Pemasangan line telpon Palem
dihubun
khusus
gi

tidak Penerimaan tenaga baru Ka instalasi 1-Sep Depo Farmasi 2 minggu 1.5 jt/bln X 3 org tenaga sudah 15 Des
turn
dilakukan 3 org farmasi Palem terpenuhi
over
pengecekan Penambahan SDM
resep
alergi
tinggi

penggunaan Menyiapkan perangkat Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Soft ware sdh diinstal 1 Des
singkatan yg Pengeta sistem e-prescribing dlm sistem
tdk lazim huan
e-prescribing
SDM
kurang
LANGKAH 8 : Implementasi & Monitor Proses baru
Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing
Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing
Siklus : 1
 PLAN :
Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
 DO :
Dokter sering masih menggunakan resep tertulis.
Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing.
Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu.
 STUDY :
Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
 ACTION :
Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing
Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing.
Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan e-prescribing
Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.