SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IIM QOYIMAH

NIP/NIK :-

Tempat /Tanggal Lahir : Pandeglang, 10 Maret 1971

NUPTK : 5642749652300002

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Alamat Unit Kerja : Kp. Kadulaka Desa Medalsari Kec. Saketi-Pandeglang 42273

Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :

Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar
dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2019.

Medalsari, 05 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Materai 6000

(IIM QOYIMAH)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LINA JUWITASARI

NIP/NIK :-

Tempat /Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Agustus 1984

NUPTK : 5947760664300002

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Alamat Unit Kerja : Kp. Kadulaka Desa Medalsari Kec. Saketi-Pandeglang 42273

Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :

Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar
dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2019.

Medalsari, 05 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Materai 6000

(LINA JUWITASARI)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWIL KECAMATAN SAKETI
SDN MEDALSARI 2
Alamat: Kp. Kadulaka Desa Medalsari kec. Saketi Pandeglang 42273

SURAT IJIN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2/59-SD/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. JUPRANI, M.Pd

NIP : 195912311979121005

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Alamat Unit Kerja : Kp. Kadulaka Desa Medalsari Kec. Saketi-Pandeglang 42273

Dengan ini Mengijinkan kepada guru :

Nama : LINA JUWITASARI

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 16 Agustus 1984

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Untuk mengikuti PPG Dalam Jabatan tahun 2019.

Demikian surat ijin ini di buat dengan sebenarnya, dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Medalsari, 05 Oktober 2018

Kepala SDN Medalsari 2

Drs. JUPRANI, M.Pd

NIP. 195912311979121005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWIL KECAMATAN SAKETI
SDN MEDALSARI 2
Alamat: Kp. Kadulaka Desa Medalsari kec. Saketi Pandeglang 42273

SURAT IJIN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2/59-SD/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. JUPRANI, M.Pd

NIP : 195912311979121005

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Alamat Unit Kerja : Kp. Kadulaka Desa Medalsari Kec. Saketi-Pandeglang 42273

Dengan ini Mengijinkan kepada guru :

Nama : IIM QOYIMAH

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 11 Maret 1971

Unit Kerja : SDN Medalsari 2

Untuk mengikuti PPG Dalam Jabatan tahun 2019.

Demikian surat ijin ini di buat dengan sebenarnya, dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Medalsari, 05 Oktober 2018

Kepala SDN Medalsari 2

Drs. JUPRANI, M.Pd

NIP. 195912311979121005