FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

SMK GIRI HANDAYANI

TAHUN PELAJARAN 20 …../20 …..
Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913
No. Pendaftaran

(Diisi Petugas) Foto 3 x 4

1. Asiten Keperawatan 2. Teknologi Lab. Medik
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. NISN : ……………………………………………………………………
3. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
4. Alamat Asal : ……………………………………………………………………
5. Alamat Tinggal ……………………………………………………………………
: …………………………………………………………………....
6. Jenis Kelamin*) : 1. Laki-laki 2. Perempuan
7. Agama : ……………………………………………………………………
8. No. Telp/HP : ……………………………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………
……………………………………Telp. ………………………...
3. Agama : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
5. Nama Wali*) : ……………………………………………………………………
6. Alamat Lengkap ……………………………………Telp. ………………………...
: ……………………………………………………………………
7. Agama : ……………………………………………………………………
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
C. ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah Asal : ……………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah Asal : ……………………………………………………………………
D. NILAI RAPORT
Nilai
No Mata Pelajaran
Semester V
1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 IPA

Jumlah

Mengetahui, Wonosari, ……………20 …

Petugas Pendaftar Calon Siswa
 ( ______________________ ) ( _____________________ )
*) Lingkari nomor yang dipilih
**) diisi bagi calon siswa yang mengikuti wali
Mohon formulir diisi dengan huruf KAPITAL

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

FORMULIR PENDAFTARAN TES AKADEMIK/KESEHATAN CALON SISWA/SISWI

SMK GIRI HANDAYANI TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. NO PENDAFTARAN : ……. /001/pndft/2015

B. IDENTITAS :
Nama :
………………………………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………
Nama orang tua :
………………………………………………………………………

C. UJIAN SOAL AKADEMIK :

1. Keperawatan : ……………………………………
Nilai : ……………………………………

2. Analis Kesehatan : …………………………………….

Nilai : …………………………………….
 Penguji

( ……………… )

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

D. TES KESEHATAN FISIK :

1. Tekanan Darah : ………………….. mmHg
2. Tinggi Badan : ………………….. cm
3. Berat Badan : ………………….. kg

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

PEMERIKSA:

( ………………. )
E. TES PENGLIHATAN :
1. Visual Mata :
Nilai : ……………………….
2. Buta Warna :
a. Gambar : ………………………...
Nilai : ………………………...
b. Gambar : …………………………
Nilai : …………………………
c. Gambar : …………………………
Nilai : …………………………
PEMERIKSA:

( ………………. )

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

F. TES PENDENGARAN :
1. Bunyi : …………………….
Nilai : …………………….
2. Bunyi : …………………….
Nilai : …………………….
3. Bunyi : …………………….
Nilai : …………………….

PEMERIKSA:

( ………………. )
 SMK GIRI HANDAYANI
Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

G. TES PSIKOLOGI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………

PEMERIKSA:

( ………………. )

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

SURAT TUGAS
 Nomor : 050 /SMK.Kes/I/2015

Berdasarkan keputusan rapat Dewan Guru tanggal 14 Januari 2015 tentang persiapan Penerimaan
Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2015/2016 SMK Giri Handayani Jl. Nusantara No 12,
Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul, saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dra. Jirhanah, M.Pd
Alamat : Jl. Nitikan No. 78 Yogyakarta
Jabatan : Kepala SMK Giri Handayani
Memberikan Tugas Kepada Bapak / Ibu Guru dan Karyawan SMK Giri Handayani Jl. Nusantara No
12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul:

No NAMA
1 ................................................
2 ................................................
3 ................................................
4 ................................................
JABATAN
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

Untuk melaksanakan Tugas Sosialisasi dan Penempelan Brosur PPDB SMK Giri Handayani Jl.
Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul di SMP
………………………………………………………………
Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Wonosari, 14 Januari 2015

Kepala Sekolah

Dra. Jirhanah, M.Pd

 SMK GIRI HANDAYANI
Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

PERJANJIAN KERJASAMA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Antara
SMK Giri Handayani
dan
…………………………………………….

Pada hari ini ................. tanggal ............................ bulan ............... tahun 2015 (dua ribu lima belas),
yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Dra. Jirhanah, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Nitikan No. 78 Yogyakarta
Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK – I.

2. Nama : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK – II ( Terlampir).

Para Pihak saling sepakat untuk melaksanakan kerjasama dalam hal penerimaan peserta didik baru
tahun 2015/2016, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak-II bersedia membantu promosi SMK Giri Handayani di SMP/Madrasah Tsanawiyah

yang bersangkutan untuk mendaftar ke SMK Giri Handayani mulai tanggal perjanjian
kerjasama ini s/d 30 Juni 2015.

2. Pihak-I menerima siswa (Lulusan SMP/Madrasah Tsanawiyah) dari Pihak-II, setelah

dinyatakan Lulus tes kesehatan / Psycho tes dan sudah melakukan heregristasi dan telah
dinyatakan resmi menjadi siswa dari Pihak-I

3. Perjanjian kerjasama penerimaan peserta didik baru (PPDB) TP.2015/2016 berlaku

sampai tanggal 31 Juli 2015

4. Apabila ada pihak yang mengantarkan siswa secara individu baik oleh guru atau
kesiswaan dari SMP/MTs yang sama dengan pihak-II, maka pihak-I akan memberikan
kontribusi @ Rp 50.000 untuk Pihak-II dengan ketentuan siswa telah resmi menjadi
peserta didik SMK Giri Handayani tahun pelajaran 2015/2016.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK – I PIHAK – II

Dra. Jirhanah, M.Pd --------------------------------

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

2 Maret 2015
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Permohonan Ijin Sosialisasi

Yth. Kepala SMP Negeri I Saptosari

di Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Salam silaturrahim, kami sampaikan dari keluarga besar SMK GIRI HANDAYANI Jl. Nusantara
No. 12 Ledoksari, Kepek, Wonosari, semoga kita senantiasa dalam lindunganNya. Amin.
Sehubungan akan segera dimulainya Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
2015/2016, kami bermaksud mohon izin untuk diperkenankan sosialisasi kepada siswa kelas
IX sebagai informasi kepada peserta didik yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas izin dan kerjasamanya, kami mengucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Sekolah

Dra. Jirhanah, M.Pd

 SMK GIRI HANDAYANI
Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

SURAT TUGAS
Nomor : 051 /SMK.Kes/I/2015

Berdasarkan keputusan rapat Dewan Guru tanggal 22 Januari 2015 tentang persiapan Penerimaan
Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2015/2016 dan Perubahan Kurikulum 2013 ke 2006 SMK
Giri Handayani Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul, saya yang bertanda
tangan dibawah ini
Nama : Dra. Jirhanah, M.Pd
Alamat : Jl. Nitikan No. 78 Yogyakarta
Jabatan : Kepala SMK Giri Handayani
Memberikan Tugas Kepada:
Nama : Edi Susanto, S.Pd
Jabatan : Guru
untuk menjadi Wakasek Kurikulum tahun pelajaran 2014/2015 di SMK Giri Handayani Jl. Nusantara
No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Wonosari, 22 Januari 2015

Kepala Sekolah
 Dra. Jirhanah, M.Pd

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

SURAT TUGAS
Nomor : 051 /SMK.Kes/I/2015

Berdasarkan keputusan rapat Dewan Guru tanggal 22 Januari 2015 tentang persiapan Penerimaan
Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2015/2016 dan Perubahan Kurikulum 2013 ke 2006 SMK
Giri Handayani Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul, saya yang bertanda
tangan dibawah ini
Nama : Dra. Jirhanah, M.Pd
Alamat : Jl. Nitikan No. 78 Yogyakarta
Jabatan : Kepala SMK Giri Handayani
Memberikan Tugas Kepada:
Nama : Ibdaktun Khasanah, SH
Jabatan : Guru
untuk menjadi Wakasek Humas dan Sarpras tahun pelajaran 2014/2015 di SMK Giri Handayani Jl.
Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.
 Wonosari, 22 Januari 2015
Kepala Sekolah

Dra. Jirhanah, M.Pd

SMK GIRI HANDAYANI

Program Studi : KEPERAWATAN DAN ANALIS KESEHATAN
Ijin No : 421/110/KPTS/2014 Tertanggal 19 Juni 2014
Alamat : Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul 55913

SURAT TUGAS
Nomor : 051 /SMK.Kes/I/2015

Berdasarkan keputusan rapat Dewan Guru tanggal 22 Januari 2015 tentang persiapan Penerimaan
Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2015/2016 dan Perubahan Kurikulum 2013 ke 2006 SMK
Giri Handayani Jl. Nusantara No 12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul, saya yang bertanda
tangan dibawah ini
Nama : Dra. Jirhanah, M.Pd
Alamat : Jl. Nitikan No. 78 Yogyakarta
Jabatan : Kepala SMK Giri Handayani
Memberikan Tugas Kepada:
Nama : Rohani Agustin, S.Pd.I
Jabatan : Guru
untuk menjadi Staf Administrasi tahun pelajaran 2014/2015 di SMK Giri Handayani Jl. Nusantara No
12, Ledoksari, Kepek Wonosari, Gunungkidul.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Wonosari, 22 Januari 2015

Kepala Sekolah

Dra. Jirhanah, M.Pd