PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Menyatakan Bahwa :
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Menjadi Anggota Dalam Suatu Panitia/Badan Pada Perguruan Tinggi
1 Panitia Orientasi Agustus Kegiatan 1 2 2 SK No.
105/USTYL/VIII/2016
dan Pengenalan 2016 [D.A.1]
Mahasiswa Baru
USTYL Th.
2016/2017
2 Panitia Penerimaan Januari 2016 Kegiatan 1 2 2 SK No. 13/USTYL/Q/I/2016
Sub Jumlah 2
B Menjadi Anggota Panitia/Badan Pada Lembaga Pemerintah
1 Pengurus Dewan Desember Periode 1 1 1 SK No. 24/SK/C/2014
Sub Jumlah 1
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah Duduk Dalam Panitia Antar Lembaga
1 Panitia PON XIV Agustus Kegiatan 1 1 1 Surat Tugas No.
0750/004/TU/2008
Jawa Barat 2014 [D.D.1]
Sub Jumlah 1
E Menjadi Anggota Delegasi Nasional Ke Pertemuan Internasional
Sub Jumlah
F Berperan Serta Aktif Dalam Pengelolaan Jurnal Ilmiah (Per Tahun)
1 Pengelola (Dewan 2012-2014 Tahun 3 2 6 Surat Tugas No.
0750/004/TU/2008
Redaksi) Majalah [D.F.1]
Ilmiah Tridharma
Kopertis IV
Sub Jumlah 6
G Berperan Serta Aktif Dalam Pertemuan Ilmiah
1 Peserta Rapat Agustus Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
Koordinasi LPPM 2016 [D.G.1]
dan Badan
Penelitian dan
Pengembangan
2 Penyaji Seminar 22-23 Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
Hasil Program Riset Februari [D.G.1]
Dasar (Skema 2016
Fundamental)
Sub Jumlah 2
H Mendapat Penghargaan/Tanda Jasa
1 Tanda Agustus Kegiatan 1 2 2 KEPPRES No. 74 Tahun
2011
Jasa/Penghargaan 2011 [D.H.1]
Satyalancanakarsa
20 Tahun
Sub Jumlah 2
I Menulis Buku Pelajaran SLTA Ke Bawah Yang Diterbitkan & Diedarkan Secara Nasional
Sub Jumlah
J Mempunyai Prestasi Di Bidang Olahraga/Humaniora
Sub Jumlah
K Keanggotaan Dalam Tim Penilaian PAK
1 Tim PAK Universitas Agustus Semester 2 1 2 KEPPRES No. 74 Tahun
2011
Satyalencana 2014- 2014 [D.K.1]
2015
Sub Jumlah 2
JUMLAH 33