KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Petunjuk Pengisian :
1. Lingkari pilihan yang sesuai .
2. Isilah pertanyaan yang perlu mendapat keterangan.

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ..............................................................
2. Umur : ........ Th
3. Pendidikan : ..............
4. Agama : ...........................................
5. Pekerjaan : ..................................... Alamat : RW ......... RT .........
6. Status Perkawinan : K / TK

B. IDENTITAS KELUARGA
No Nama Anggota Keluarga Umur L/P Pendidikan Pekerjaan

C. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Pendapatan keluarga per bulan ;
a. < 1.000.000
b. 1.000.000 - 3.100.000
c. > 3.000.000

D. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda ada balita/ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2-9
b. Tidak, lanjut ke no 10
2. Bila ada ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Dukun
e. Lainnya:
3. Pada kehamilan terakhir, berapa kali melakukan pemeriksaan?
a. 1-3x
b. ≥ 4x
c. Tidak pernah
4. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Tidak
b. Ya, sebutkan

5. Yang menolong persalinan pada kehamilan terakhir

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
6. Di keluarga anda, apakah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi 1. Tidak 2. Ya, penyebabnya………….
b. Balita 1. Tidak 2. Ya, penyebabnya………….
c. Ibu hamil 1. Tidak 2. Ya, penyebabnya………….
d. Ibu melahirkan 1. Tidak 2. Ya, penyebabnya………….
7. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi cukup umur dengan berat badan rendah?
a. Ya
b. Tidak
8. Imunisasi yang diperoleh anak terakhir?
a. Lengkap/sesuai umur
b. Tidak lengkap
c. Tidak pernah
9. Dalam setahun, berapa kali balita anda ditimbang di posyandu?
a. Tidak pernah
b. < 8x
c. ≥ 8x
10. Jika ada bayi, apakah bayi anda mendapatkan ASI eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
11. Untuk Pasangan Usia Subur (PUS), apakah menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, jenisnya………
b. Tidak
12. Bagaimana pola makan keluarga ?
a. Teratur dengan menu seimbang ( beraneka ragam )
b. Kurang teratur tapi menu seimbang
 c. Tidak teratur, menu tidak seimbang
13. Bagaimana makanan yang anda konsumsi sehari-hari?
a. Membuat sendiri
b. Membeli makanan cepat saji

DARAH TINGGI
1. Apakah anda tahu tentang darah tinggi?
a. Paham & dapat menjelaskan
b. Kurang paham
c. Tidak tahu

2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang memiliki riwayat darah tinggi?
a. Ya, sebutkan …….
b. Tidak

3. Jika ada yang menderita darah tinggi, apakah rutin memeriksakan tekanan darah?
a. Ya, di…….
b. Tidak

4. Jika ada yang menderita darah tinggi, apakah minum obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya, sebutkan…………………………………………………(merokok dalam /luar rumah)
b. Tidak
6. Apakah keluarga menyukai makanan berlemak ?
a. Ya , selalu
b. Ya, jarang

KENCING MANIS
1. Apakah anda tahu tentang kencing manis?
a. Paham & dapat menjelaskan
b. Kurang paham
c. Tidak tahu
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang memiliki riwayat kencing manis?
a. Ya, sebutkan …….
b. Tidak
3. Jika ada yang menderita kencing manis, apakah rutin memeriksakan kadar gula?
a. Ya, di…….
b. Tidak
4. Jika ada yang menderita kencing manis, apakah minum obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga menyukai makanan manis?
a. Ya , selalu
b. Ya, jarang
c. Tidak suka
1. Bagaimana pola aktifitas berolah raga keluarga ?
a. Rutin OR
b. Jarang OR
c. Tidak pernah OR

TBC
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC?
a. Paham & dapat menjelaskan
b. Kurang paham
c. Tidak tahu

2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lebih dari 2 minggu?
a. Ya, sebutkan…..
b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang sedang dalam pengobatan TBC 1 tahun terakhir?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah rumah anda berjendela / berventilasi ?

a. Ya, sering dibuka
b. Ya, jarang dibuka
c. Tidak ada