Lampiran 1

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

KEPUTUSANKEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKATKECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

NOMOR ..... TAHUN ....

TENTANG

JUDUL SK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka …..….. perlu ada ……… di Puskesmas Kecamatan
Senen;

b. bahwasehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka dipandang

perlu untuk menetapkan ……..;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas,

perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Senen
tentang ……………….. di Puskesmas Kecamatan Senen;

Mengingat : 1. Undang–UndangRepublik Indonesia Nomor …. Tahun …. tentang ….;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor …. Tahun ….

tentang ….;

3. Dstnya….;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SENEN TENTANG……………………………………. .

KESATU : Menetapkan ……………………….diPuskesmas Kecamatan Senen

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimanamestinya.
KETIGA : Dengan diterbitkan surat keputusan nomor xxx tahun tttt (sk yang baru)
maka surat keputusan nomor xxx tahun (sk yang lama) sudah tidak
diberlakukan.

KEEMPAT : Dst…………………….. .

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal ........................................

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT,

NAMA KAPUSKES(Tanpagelar)
NIP ……………………………
Lampiran I :Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Senen
Kota Administrasi Jakarta Pusat

Nomor …………………
Tanggal …………………

JUDUL SK

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT,

NAMA KAPUSKES(tanpagelar)
NIP ……………………………
Lampiran 2

DAFTAR ISI PEDOMAN MUTU

Hal

I. BAB I PENDAHULUAN ........................................ ..

A. Latar Belakang ........................................ ..
1. Profil Puskesmas .........................................
..
2. Kebijakan Mutu ........................................
3. Proses Pelayanan ........................................ ..
B. Ruang Lingkup ........................................
..
C. Tujuan .......................................
D. Landasan Hukum dan Acuan ......................................... ..
E. Istilah dan Definisi .......................................
..
..
..
II. BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN .................................. ..
A. Persyaratan Umum .............................................. ..
B. Pengendalian Dokumen ................................................
..
C. Pengendalian Rekaman ...............................................
..
III. BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ..................................... ..

IV. BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .................................................... ..

V. BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ............................................ ..

VI. BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN .................................. ..

..
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ..........
..
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan .............................
VII. BAB VII PENUTUP ............................................................................. ..

Lampiran

Lampiran 3
 Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Hal
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ...

B. Tujuan Pedoman …
C. Sasaran Pedoman ...
D. Ruang Lingkup Pedoman ...
E. Batasan Operasional ...
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …
B. Distribusi Ketenagaan …
C. Jadual Kegiatan …
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang …
B. Standar Fasilitas ...
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan ...
B. Metode ...
C. Langkah Kegiatan …
BAB V LOGISTIK ...
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM ...
BAB VII KESELAMATAN KERJA ...
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU …
BAB IX PENUTUP ...

Format PanduanPelayanan

Hal
BAB I DEFINISI …

BAB II RUANG LINGKUP …

BAB III TATA LAKSANA …

BAB IV DOKUMENTASI …

Lampiran 4

KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL PROGRAM / KEGIATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SENEN
 Nomor : PKM-KS-KAK/XX-01
Revisi :-
Tanggal Berlaku : 31 Mei 2018

PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

JL. KRAMAT VII NO.31 JAKPUS
2018

Hal

I. Pendahuluan ……………………………….

II. Latar Belakang (Termasuk Visi Misi)

III. Tujuan ……………………………….

A. TujuanUmum
B. Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ……………………………….

 No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1
2
3
4

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

(sejalan dengan tata nilai puskesmas kecamatan senen)

No KegiatanPokok Pelaksana Lintas program Lintas sektor Ket

Program terkait terkait

VI. Sasaran ……………………………….

VII. JadwalKegiatan
Tahuntttt
S
NO NAMA KEGIATAN J F M A M J J A O N D
E
A E A P E U U G K O E
P
N B R R I N L T T V S
T
1
2
Dstnya

VIII. EvaluasiPelaksanaanKegiatan ……………………………….

IX. Pencatatan, Pelaporan, danEvaluasiKegiatan ……………………………….

Ditetapkan : Jakarta
Pada tanggal :(di awaltahun)
KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN SENEN

(Nama Kapuskes)
(Nip Kapuskes)

Lampiran 5

JUDUL SOP

SOP No Dokumen : PKM-KS / SOP / A / aa

 No. Revisi : …

Tanggal Terbit : …

Halaman : 1/5
PUSKESMAS
(Nama kapuskes)
KECAMATAN KEPALA PUSKESMAS : ( Tanda tangan Kapuskes )
(NIP Kapuskes)
SENEN
1) Kop SOP

2) Komponen SOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah - langkah
6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu diperhatikan

8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

10. Rekaman histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal diberlakukan

perubahan
 JUDUL SOP

PUSKESMAS No Dokumen : PKM-KS/ SOP / A - aa drg. Kristy Wathini

KECAMATAN NIP : 196311221993032003
SENEN DAFTAR No. Revisi : …
TILIK Tanggalterbit : …

Halaman : ... / ....

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 berisipertanyaansesuaiprosedurlangka
h – langkah yang dilakukan.
Daftartilikhanyaberlaku di SOP
pokjaukp yang berisikegiatanatau
proses suatupelayanan, SOP Pokja
admen dan UKM tdkberlakudaftartilik.
2

dst

Compliance Rate (CR) = Ʃ Ya

X 100 %
Ya + Tidak

= ………………… %

Jakarta, ……………………………

.……………………………………...
Auditor