“RS MITRA MEDIKANarom”

Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012

Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayar pribadi

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 “RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Saya Menyatakan bersedia Membayar Umum/Pribadi rawat inap di RS Mitra Medika

Apa bila saya tidak Mengurus denda (BPJS) hari ini dan kartu masih tidak aktif .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan Sebagaimana

mestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikadikarenakanpadasaatinisayabeluminginmengurusuntuk UPDATE DATA
danpasieninginsegerapulang (APS),Pihak RS MM narom pun &Bpjs (mbaFika)
sudahmenjelaskanperihalcara proses Update Data.

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 “RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

FORM PERMINTAAN RAWAT INAP

Nama : Tanggal :

Umur :

Alamat :

Jaminan :

Diagnosa :

Dokter IGD

………………………..

“RS MITRA MEDIKA Narom”

Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

FORM PERMINTAAN RAWAT INAP

Nama : Tanggal :

Umur :

Alamat :

Jaminan :

Diagnosa :

Dokter IGD
 “RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikaApabilasayatidakMengurusdenda (BPJS)
dankartumasihtidakaktifsaatPasienpulang .

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 “RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikaApabilasayatidakMembuat BPJS sampaipasienpulang
(Pasiendibolehkanataudinyatakanolehdokterbolehpulang) .

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 25 / DINKES/ RS / 2012
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikadikarenakanpadasaatinisayabeluminginmengurusuntuk UPDATE DATA ,Pihak
RS MM narom pun sudahmenjelaskanperihalcara proses Update Data.

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 49 / DINKES/ RS / 2015
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikadikarenakanpadasaatpasienpulangkartuAskestidakaktif
(MasaberlakusudahBerakhir (anakumur> 21 thn ), Pihak RS MM
NaromsudahmenjelaskanperihalkartuTidakAktif .

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 49 / DINKES/ RS / 2015
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikadikarenakanpadasaatpasienpulangkartu BPJS belumbisadicekdikarnakan
Program BPJS untukPembuatan SEP KP gagal, Pihak RS MM
NaromsudahmenjelaskanKepadaPihakKeluarga .

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 49 / DINKES/ RS / 2015
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Hubungan Dengan pasein : ……………………………………………….

Menyatakan Bahwa Pasien Atas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Saya Menyatakan bersedia Membayar Umum/Pribadi rawat inap di RS Mitra Medika

dikarnakan kartu BPJS yang saya miliki tidak aktif.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan Sebagaimana

mestinya .

Bekasi,……………………
…

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM

Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 “RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 49 / DINKES/ RS / 2015
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama :……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

MenyatakanBahwaPasienAtas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

SayaMenyatakanbersediaMembayarUmum/Pribadirawatinap di RS
MitraMedikajikahariinisayapulangtanpapersyaratanlengkap.

DemikianSuratpernyataaninidibuat agar dapatdipergunakanSebagaimanamestinya .

Bekasi,………………………

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 RS MITRA MEDIKA Narom”
Sip. IZIN NO : 503 / 49 / DINKES/ RS / 2015
Alamat :Kp. Kamurang Rt. 01/01 Ds. CikedokanCikarang Barat – BekasiTelp. (021) 89983741 Fax. (021) 89983575

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama :……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

HubunganDenganpasein : ……………………………………………….

Menyatakan Bahwa Pasien Atas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Saya Menyatakan bersedia Pindah Kamar ke Kelas III apabila kamar yang sudah
menjadi hak kelas saya sudah ada yang kosong.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan Sebagaimana

mestinya .

Bekasi,………………………

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM Narom

(………………….) (………………….) (………………….)

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Hubungan Dengan pasein : ……………………………………………….

Menyatakan Bahwa Pasien Atas

Nama : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Saya Menyatakan bersedia Membayar Umum/Pribadi rawat inap di RS Mitra Medika

karena kartu jamkesmas yang saya miliki sudah tidak bisa digunakan karena sudah
berpindah tangan kepada orang lain.

Demikian Surat pernyataan in idibuat agar dapat dipergunakan Sebagaimana

mestinya .

Bekasi,………………………

Yang menyatakan Saksi 1 Pihak RS MM Narom

(………………….) (………………….) (………………….)