SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL IV - JAKARTA
KANTOR CIKARANG

Kepada Yth : RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO No.Rujukan : 0132R0180717A000002

Poli Bedah Asal Rumah Sakit : RS MITRA MEDIKA - 0132R018
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : MOAN Umur : 78 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000489463479 L/P : L
Diagnosa : Abdominal aortic aneurysm, without mention Rawat : RJTL
of rupture - I71.4
Keterangan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan
15 July 2017

Rina Yuli Hapsari