LAPORAN KASUS PORTOFOLIO 1

KASUS BEDAH

ILEUS OBSTRUKTIF
ET CAUSA HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA
INCARSERATA

Oleh :

dr. Muarif

Dokter Pendamping :

dr. Gunawan Santosa

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR.R.GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

2016
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bancar, RT 05/03 Purbalingga
Tanggal masuk : 06 Juni 2016/ 11.30 WIB
Tanggal periksa : 06 Juni 2016/ 09.05 WIB

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Tidak bisa buang air besar 1 minggu

2. Keluhan tambahan

Pasien juga tidak dapat kentut (flatus), merasa mual, kadang sampai muntah.

Muntah berisi makanan dan cairan yang berwarna agak kehijauan. Terdapat bernjolan

di selangkangan kiri, yang tidak menetap, tidak nyeri, tidak dapat dimasukkan dengan

bantuan tangan, yang muncul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD. Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

dengan keluhan sulit buang air besar sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat kentut sejak tidak bisa buang air

besar, perut terasa kembung, nyeri dan mual hingga muntah. Muntah diakui berisi

makanan, lebih kurang dua gelas belimbing berwarna agak kehijauan. Selain ke IGD

RSUD. Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga, pasien mengaku belum mencari

pengobatan lain untuk keluhan sulit buang air besar, dan tidak ada faktor yang dapat

mengurangi keluhan. Pasien mengaku semakin lama perutnya semakin kembung,

terutama apabila pasien mengkonsumsi makanan dan minuman, namun keluhan

 kembung tidak berkurang meskipun pasien mengurangi frekuensi dan jumlah

makanan dan minuman. Tidak ada perubahan dalam buang air kecil. Buang air kecil

dirasakan tuntas, tidak terasa nyeri, dan riwayat kencing keluar cairan seperti berpasir

juga disangkal. Pasien juga menyangkal adanya benjolan di anus, serta tidak ada

keluhan adanya darah yang menetes di dubur sebelum dan saat mengeluh susah buang

air besar. Pasien merasakan keluhan tidak bisa buang air besarnya semakin memberat

sehingga pasien ahirnya memutuskan untuk datang ke IGD RSUD. Dr. R. Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat pembedahan :

- hernioraphy atas indikasi hernia inguinalis lateralis dekstra (HILD) 2 bulan

sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat mondok di Rumah Sakit :

- 2 bulan sebelum masuk rumah sakit dalam program hernioraphy atas indikasi
hernia inguinalis lateralis dekstra (HILD).
5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan gizi

BB : 56 kg

TB : 160 cm

IMT : 21,87

4. Tanda Vital :

TD : 150/100 mmHg

N : 84 x/ menit, reguler

RR : 18 x/ menit

S : 37,2 oC

5. Status generalis

Kepala : Mesocephal, rambut distribusi merata,

tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, Refleks
cahaya +/+ (normal)
Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
normotia
Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), ulserasi (-), karies dentis
(+) molar dekstra sinistra
Pemeriksaan leher

Inspeksi : Trakea di tengah, tidak ada deviasi, JVP

tidak meningkat
Palpasi : KGB tidak teraba besar
Pemeriksaan thorak
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, pulsasi

epigastrik (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI LMCS,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas Kanan atas SIC II LPSD
Batas Kanan bawah SIC IV LPSD
Batas atas SIC II LPSS
Batas bawah SIC VI LMCS
Auskultasi : S1>S2, regular, tidak ada gallop. Tidak
ada murmur.

Paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi suprasternal,

Tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri,
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler kedua lapang
paru, tidak terdapat suara tambahan,
tidak ada ronki basah kasar di apeks
paru kanan/kiri, dan basal paru
kanan/kiri
Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Simetris, cembung, darm countur tidak

ada, tampak tegang, darm steifung tidak
ada, venektasi tidak ada, sikatrik di
inguinal dekstra (bekas operasi), tidak
tampak masa, terdapat benjolan di
inguinal sinistra, bentuk lonjong, tidak
dapat keluar masuk dengan berdiri atau
mengedan.
Auskultasi : Bising usus meningkat di supra
 umbilical, terdengar bising usus pada
benjolan di ingunal sinistra.
Perkusi : Hipertimpani pada seluruh kuadran
abdomen
Palpasi : Supel, defense musculus tidak ada,
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
nyeri tekan seluruh abdomen
Turgor kulit : Cukup
Akral : Hangat

Rectum/anus
- Inspeksi : Tidak tampak massa
- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
- Rectal toucher : Tonus sfingker ani cukup, ampula recti
tidak kolaps, mukosa rectum licin,
teraba masa antara jam 11 dan jam 1,
kenyal, permukaan licin, simetris, batas
atas tidak dapat diraba, sulcus medianus
cekung, batas lateral tidak teraba besar.
- Sarung tangan : Feses ada, darah tidak ada, terdapat
lendir.
Ekstremitas : Superior dekstra : tidak edema
Superior sinistra : tidak edema
Inferior dekstra : tidak edema
Inferior sinistra : tidak edema
Vegetatif : BAB (-) 1 minggu
Flatus (-) 1 minggu
BAK tidak ada keluhan
6. Status lokalis

Abdomen

Inspeksi : Simetris, cembung, darm countur tidak

ada, tampak tegang, darm steifung tidak
ada, venektasi tidak ada, sikatrik di
 inguinal dekstra (bekas operasi), tidak
tampak masa, terdapat benjolan di
inguinal sinistra, bentuk lonjong, tidak
dapat keluar masuk dengan berdiri atau
mengedan.
Auskultasi : Bising usus meningkat di supra
umbilical, terdengar bising usus pada
benjolan di ingunal sinistra.
Perkusi : Hipertimpani pada seluruh kuadran
abdomen
Palpasi : Supel, defense musculus tidak ada,
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
nyeri tekan seluruh abdomen
Suprapubik

Inspeksi : Cembung, tidak ada skar

Palpasi : Nyeri tekan ada, buli penuh, tidak teraba
masa
Perkusi : Redup
Genitalia eksterna

Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak

pembesaran scrotum, tidak ada radang
pada meatus uretra
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa,
tidak teraba pengerasan pada bagian
ventral penis
Anal
Inspeksi : Tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Rectal toucher : Tonus sfingker ani cukup, ampula recti
tidak kolaps, mukosa rectum licin,
teraba masa antara jam 11 dan jam 1,
kenyal, permukaan licin, simetris, batas
 atas tidak dapat diraba, sulcus medianus
cekung, batas lateral tidak teraba besar.
Sarung tangan : Feses ada, darah tidak ada, terdapat
lendir.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi (darah lengkap)
Hasil Satuan Normal
Hb 9,0 g/dL 12-16
Leukosit 4803 /ul 4800-10800
Ht 25 % 37-47
Eritrosit 3,2 106 /ul 4,2-5,4
Trombosit 315.000 /ul 150.000-450.000
Pembekuan
PT 11,6 Detik 9,4-12,8
APTT 28,6 Detik 28-37,8
Kimia klinik
Ureum 23,3 Mg/dl 14,98-38,52
Kreatinin 0,55 Mg/dl 0,60-1,00
GDS 165 Mg/dl <200
Natrium 132 Mmol/l 136-145
Kalium 2,6 Mmol/l 3,5-5,1
Klorida 96 Mmol/l 98-107

E. RESUME

1. Anamnesis

Pasien datang keluhan tidak dapat buang air besar sejak kurang lebih 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga tidak dapat kentut, disertai mual dan muntah.

Keluhan tidak dapat buang air besar semakin memberat selama 1 minggu dan

sekarang dirasakan nyeri yang sangat menggangu. Sebelum muncul keluhan tidak

dapat BAB, terdapat benjolan di selangkangan kiri 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit, serta pasien mengaku memiliki riwayat operasi hernioraphy diakui 2 bulan

sebelum masuk rumah sakit.

2. Pemeriksaan fisik

TD : 150/100 mmHg

N : 84 x/ menit, reguler

RR : 18 x/ menit

S : 37,2 oC

Abdomen

Inspeksi : Simetris, cembung, darm countur tidak

ada, tampak tegang, darm steifung tidak
ada, venektasi tidak ada, sikatrik di
inguinal dekstra (bekas operasi), tidak
tampak masa, terdapat benjolan di
inguinal sinistra, bentuk lonjong, tidak
dapat keluar masuk dengan berdiri atau
mengedan.
Auskultasi : Bising usus meningkat di supra
umbilical, terdengar bising usus pada
benjolan di ingunal sinistra.
Perkusi : Hipertimpani pada seluruh kuadran
abdomen
Palpasi : Supel, defense musculus tidak ada,
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
nyeri tekan seluruh abdomen
Suprapubik

Inspeksi : Cembung, tidak ada skar

Palpasi : Nyeri tekan ada, buli penuh, tidak teraba
masa
Perkusi : Redup
Genitalia eksterna

Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak

pembesaran scrotum, tidak ada radang
pada meatus uretra
 Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa,
tidak teraba pengerasan pada bagian
ventral penis
Anal
Inspeksi : Tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Rectal toucher : Tonus sfingker ani cukup, ampula recti
tidak kolaps, mukosa rectum licin,
teraba masa antara jam 11 dan jam 1,
kenyal, permukaan licin, simetris, batas
atas tidak dapat diraba, sulcus medianus
cekung, batas lateral tidak teraba besar.
Sarung tangan : Feses ada, darah tidak ada, terdapat
lendir.
3. Pemeriksaan penunjang

Radiologi abdomen (terlampir)

Pemeriksaan Laboratorium (terlampir)

F. DIAGNOSIS KERJA

Suspek Ileus Obstruktif et Causa Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra incarserata (HILS

incarserata).

G. TERAPI

1. Medikamentosa dan suportif

a. Puasa, dan pasang NGT

b. IVFD RL 20 tpm

c. Injeksi Cefriaxone 1-2 gr sekali per hari (antibiotik spektrum luas)

d. Injeksi Ketorolac 30 mg per 12 jam (sebagai analgetik)

e. Injeksi ranitidine 50 mg per 12 jam (cegah stress ulcer)

 f. Injeksi ondansetron 4 mg per 12 jam (cegah muntah).

2. Operatif

Eksplorasi laparotomi cito untuk evakuasi suspek masa intraabdomen penyebab

obstruksi.

3. Edukasi :

a. Diet tinggi cairan

b. Diet tinggi serat, konsumsi sayur dan buah.

c. Kurangi konsumsi kopi atau alkohol

d. Kurangi makanan pedas atau asin

H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam