ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

S DENGAN STROKE

DI RUANG ICU RSUD DR.H. SOEWONDO KENDAL

Ruangan : Intensive Care Unit (ICU) Pengkaji : Mutasia Nugraheni

Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2018, NIM : P1337420115006

jam 15.00 WIB

I. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 72 tahun

Alamat : Kendal

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan :-

No. RM : 550176

Diagnosa medis : Stroke

Cara masuk : Klien masuk pada tanggal 24 Februari 2018, pukul

20.00 WIB, melalui IGD dan dirawat diruang Cempaka,

kemudian keadaaan pasien memburuk lalu dipindah ke

ICU pada tanggal 8 Maret 2018 pukul 13.30 WIB.

Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 48 tahun

Hubungan dengan pasien : Anak pasien

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kendal
 II. Pengkajian Primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan nafas.

2. Breathing

Frekuensi nafas 31x/menit, terpasang O2 menggunakan nasal canule 3

lpm, retraksi dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan.

3. Circulation

Tekanan darah 149/82 mmHg, MAP 104, HR 67 x/menit, SPO2 99 %.

Tidak terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit normal, CRT <3
detik.
4. Disability

Kesadaran coma, GCS E1V1M1, terpasang NGT, terpasang DC.

5. Exposure

Suhu 38,5°C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka.

III. Pengkajian Sekunder

A. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Sebelum masuk RSUD Kendal klien jatuh di kamar mandi pada tanggal 24

Februari 2018, oleh keluarga dibawa ke RSUD H. Soewondo pada tanggal

24 Januari 2018 melalui IGD dan dirawat di ruang Cempaka, lalu pada

tanggal 8 Maret 2018 klien dipindah ke ruang ICU.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang

diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita

Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 31 x/menit, irama regular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Tidak ada suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra
P : Nadi frekuensi 67 x/menit, reguler, kuat, terdapat peningkatan
JVP, tekanan darah 149/82 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A : Tidak ada bunyi jantung tambahan.
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : Jelek
Kesadaran : Kesadaran pasien coma, GCS = E1M1V1
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Penglihatan tidak dapat dikaji, pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, tidak terdapat serumen.
5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 500 cc
6. Sistem pencernaan
 a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : bentuk abdomen supel
A : Peristaltik usus normal 13 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
7. Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
8. Sistem Reproduksi
Tidak terdapat trauma.
9. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 25 januari 2018

a. Hematologi

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin 14,0 11,7-15,5
Leukosit 13,06 3,6-11,0
Trombosit 324 150-400
Limfosit 1,4 1,0-4,5

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 139 75-115

SGOT 35 12-37
SGPT 25 12-41
 Ureum 65 10-50
Kreatinin 1,22 0,45-0,75
Natrium 1,38 135-155
Kalium 3,9 3,5-5,5
Calsium 1,21 1,13-1,31

VI. Program Therapy

1. Terapi oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit

2. Cairan Intravena NaCl 0,9% 20 tpm
3. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
4. Injeksi Citicolin 3 x 250 mg
5. Injeksi Piracetam 3 x 1 gr
6. Injeksi Asam traneksamat 3 x 1 gr

Obat oral :

1. Captopril 12,5 mg
2. Nifedipin 3 x 10 mg

A. DAFTAR MASALAH

No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD

1. Kamis, 8 S: - defisit perawatan kelemahan
Maret
O:
2018 jam diri (Mandi) (Coma)
15.00 WIB - Kebersihan mata,
hidung, telinga
kurang
- Kebersihan mulut
dan gigi kurang
- Integumen
berminyak dan bau
 B. RENCANA KEPERAWATAN

Masalah
No. Waktu Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan

1. Kamis, 8 Defisit Setelah dilakukan 1. Tentukan jumlah dan

Maret perawatan tindakan keperawatan jenis bantuan yang
2018 diri : mandi
selama 1 jam, dibutuhkan
berhubungan
15.00 dengan kebersihan tubuh 2. Fasilitasi diri mandi
WIB kelemahan. pasien terpenuhi pasien sesuai
dengan kriteria hasil : kebutuhan
3. Kaji integritas kulit
 Badan bersih dan
4. Dorong keluarga
tidak bau
berpartisipasi dalam
 Keluarga mampu
kegiatan mandi
membantu
pasien.
memfasilitasi
kebutuhan mandi
pasien

No. Dx Waktu Tindakan Respon Ttd

1. Kamis, 8 Maret 1. Menentukan jumlah Pasien dimandikan di atas

2018 dan jenis bantuan yang tempat tidur.

15.00 WIB dibutuhkan.

2. Memfasilitasi diri
15.30 WIB Klien dalam kondisi coma
mandi pasien sesuai sehingga mandi dengan
kebutuhan bantuan penuh

15.45 WIB 3. Mengkaji integritas

Tidak terdapat luka tekan,
kulit
integritas baik.
 16.00 WIB 4. Mendorong keluarga
berpartisipasi dalam Keluarga kooperatif dan
kegiatan mandi pasien. mau membantu perawat.

C. TINDAKAN KEPERAWATAN

D. CATATAN PERKEMBANGAN

N Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd

o. keperawatan

Kamis, 8 Defisit S:-

Maret perawatan diri
2018 : mandi b.d
kelemahan O : - Keluarga pasien mampu memandikan pasien
16.00
- Pasien terlihat bersih dan tidak bau

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan ntervensi.