2 LK STROKE Mutasia
2 LK STROKE Mutasia
S DENGAN STROKE
I. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 72 tahun
Alamat : Kendal
Agama : Islam
Pendidikan :-
No. RM : 550176
Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 48 tahun
Alamat : Kendal
II. Pengkajian Primer
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
5. Exposure
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Sebelum masuk RSUD Kendal klien jatuh di kamar mandi pada tanggal 24
24 Januari 2018 melalui IGD dan dirawat di ruang Cempaka, lalu pada
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 31 x/menit, irama regular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Tidak ada suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra
P : Nadi frekuensi 67 x/menit, reguler, kuat, terdapat peningkatan
JVP, tekanan darah 149/82 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A : Tidak ada bunyi jantung tambahan.
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : Jelek
Kesadaran : Kesadaran pasien coma, GCS = E1M1V1
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Penglihatan tidak dapat dikaji, pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, tidak terdapat serumen.
5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 500 cc
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : bentuk abdomen supel
A : Peristaltik usus normal 13 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
7. Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
8. Sistem Reproduksi
Tidak terdapat trauma.
9. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 14,0 11,7-15,5
Leukosit 13,06 3,6-11,0
Trombosit 324 150-400
Limfosit 1,4 1,0-4,5
Obat oral :
1. Captopril 12,5 mg
2. Nifedipin 3 x 10 mg
A. DAFTAR MASALAH
Masalah
No. Waktu Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
2. Memfasilitasi diri
15.30 WIB Klien dalam kondisi coma
mandi pasien sesuai sehingga mandi dengan
kebutuhan bantuan penuh
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
D. CATATAN PERKEMBANGAN
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan ntervensi.