LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN SNH DAN DM

DI RUANG ICU RS KEN SARAS

DISUSUN OLEH :
SITI NUR LUTHFIANA

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC
DAN DIABETES MELLITUS DI RS KEN SARAS Ruang ICU

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 3 Januari 2019 Praktikan : Siti Nur Luthfiana
Jam : 09.00 WIB NIM : P1337420615025
Ruang : ICU
No. Reg. : 089882

Identitas
Nama pasien : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegalsari Rt 04/08 Bergas
Tanggal MRS : 3 Januari 2019
Tgl pengkajian : 7 Januari 2019

Penanggung jawab :
Nama : Tn. B
Umur : 30 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
 a. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa skret
2. Breathing
Frekuensi nafas 13x/menit, terpasang ventilator mode pressure control

ventilation FiO2 75 % , PEEP 6, RR 12 : 12, PC : 15, Ps : 12, trigger : 6. Tidak ada

pernafasan cuping hidung..

3. Circulation
Tekanan darah 161/81 mmHg, MAP 104, HR 64 x/menit, SPO2 99 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit normal, capilary refil <3 detik.
4. Disability
Kesadaran coma, GCS E3V3M2, klien tidak bisa bicara karena terpasang ET tube

dan mengalami penurunan kesadaran

5. Exposure
Suhu 37°C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka. terpasang NGT dan

terpasang DC.

b. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Perawatan sekarang
Sejak kurang lebih beberapa hari yang lalu pasien setelah beraktifitas tiba-tiba tidak
sadarkan diri, nyeri kepala (+), muntah (+), dibawa ke poli Syaraf pada 01 januari
2019 dan dinyatakan terkena stroke setelah dilakukan terapi obat pasien keadaannya
sedikit membaik. Pada 03 januari 2019 klien datang dibawa oleh anak dan istrinya
dalam keadaan tidak sadarkan diri dan suhu tinggi disertai kaku pada ekstremitas
bawahnya.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Riwayat hipertensi (+)
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

GENOGRAM
Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS = E3 –M3 –V2 = 8
Tek. Darah : 161/81
Nadi : 64x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 370 C

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan alat bantu pernafasan berupa ventilator
P : Pola nafas frekuensi 14 x/menit, irama irregular, tactil fremitus terdengar
antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru ronkhi
A : terdapat suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra
P : Nadi frekuensi 67 x/menit, reguler, kuat, terdapat peningkatan JVP, tekanan
darah 149/82 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A : Tidak ada bunyi jantung tambahan.
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : Kesadaran pasien dengan GCS = E3M3V2
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Penglihatan tidak dapat dikaji, pupil ishokor 2+, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
 c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, tidak terdapat serumen.
5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 500 cc
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : bentuk abdomen supel
A : Peristaltik usus normal 13 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
7. Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
8. Sistem Reproduksi
Tidak terdapat trauma.
9. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 7 januari 2019
a. Hematologi

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin 10,1 13,2-17,3
Leukosit 11,3 4,0-11,0
Trombosit 162 150-450
Hematokrit 31 440,0-52,0
Eritrosit 3,8 4,4-5,9
MCV 80 80-100
MCH 27 26-34
MCHC 33 31-36

No JenisPemeriksaan Waktu Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 07/01 20.00 395 70-150

Glukosa sewaktu 08/01 20.00 404 70-150
Glukosa sewaktu 09/01 05.00 394 70-150
10.00 419 70-150
12.00 430 70-150
 18.00 177 70-150

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Dianjurkan program terapi
1. Humolog 3x36 unit
2. Nebu (ventolin, pulmicort) 5x1
3. Ondancetron 2x4 mg
4. Lanzoprazole 2x30 mg
5. Flumocil 3x300 mg
6. Ceftriaxone 2x1 gr
7. Citicoline 2x500 mg
8. Paracetamol 3x1gr
9. Lantus 1x20 unit

Obat oral :
1. KSP 2x1
2. Prorenal 3x3 tab
3. Copidogrel 1x75 mg
4. Maxiflon 2x1
5. CalsetrioL 3x0,25 mg
6. Furosemid 3x1tab
Infus :
1. Manitol 6 x 100
2. NS 10cc/jam
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TT
1. 7-1-2019 DS : - Kadar Gula Darah Ketidakseimbangan
Glukosa darah nutrisi
09.30 WIB DO : GDS klien 395
tidak normal
Pemberian sonde susu 100cc
bila KU baik

Kelebihan
2. 7-1-2019 DS : - Ketidakefektifan
akumulasi skret
09.40 WIB DO : bersihan jalan nafas
- Produksi sekret meningkat,
berwarna kuning dan kental
- Klien tampak terpasang
ventilator mode pressure
control ventilation FiO2 75
% , PEEP 6, RR 12 : 12,
PC : 15, Ps : 12, trigger : 6
- Terdengar suara ronchi pada
paru kanan dan kiri

DS : -
DO : Kelemahan
3. 7-1-2019 Resiko injuri
09.50 WIB Kesadaran : GCS=E3–M3– anggota gerak
V2=8
Tek. Darah: 161/81
Nadi : 64x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu tubuh: 370 C
Klien mengalami kelemahan
anggota gerak bawah
-
 II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi b.d. kelebihan kadar glukosa
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembentukan lender karena
adanya benda asing dalam jalan nafas
3. Resiko injuri b/d kelemahan anggota gerak
IV. PERENCANAAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 07/01/2019 Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi
 Memonitor kadar gula darah
09.30 WIB bangan keperawatan selama 3x24 jam,
nutrisi b.d.  Memonitor tanda dan gejala
kelebihan diharapkan dapat terpenuhi dengan hiperglikemi
kadar criteria hasil :  Memberikan insulin
glukosa  Mengontrol intake cairan
 Kadar gula darah dalam keadaan
normal
 Terpenuhinya nutrisi sesuai
kebutuhan normal
 Klien dapat menggerakan kembali
sistem ekstremitasnya
 Mengkaji keadaan jalan
napas pasien
 Melakukan penghisapan
2. 07/01/2019 Setelah dilakukan tindakan
Ketidakefek lender (sunction)
09.40 WIB keperawatan selama 3x24 jam,
tifan  Mengatur klien dengan
bersihan diharapkan dapat terpenuhi dengan posisi semi fowler
jalan nafas criteria hasil :
 Memberikan terapi oksigen
berhubunga  Jalan nafas dalam keadaan lancar
melalui ventilator.
n dengan  Terpenuhinya kebutuhan klien
pembentuka Klien dapat bernafas spontan
n lender
karena
adanya
 benda asing
dalam jalan  Monitor status neurology dan
nafas periksa TTV pasien
 Memonitor aktifitas pasien
3. 07/01/2019  Membantu pasien dalam
09.50 WIB Resiko Setelah dilakukan tindakan memenuhi kebutuhaan
injuri b/d keperawatan selama 3x24 jam,  Kolaborasi:
kelemahan diharapkan dapat terpenuhi dengan Konsul dengan ahli terapi fisik
anggota criteria hasil : untuk latihan pasif
gerak  Tidak terjadinya kekakuan otot
 Klien dapat menggerakan kembali
sistem ekstremitasnya
 V. IMPLEMENTASI
No Hari, Tanggal, Dx Tindakan Respon
Jam
1 Senin, 07 1 - Memonitor kadar gula - Kadar gula darah
januari 2019 darah dengan setelah dicek GDS
melakukan cek GDS
Jam 08.00 sejumlah 395
- Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemi
- Melakukan cek lab
rutin
- Memberikan insulin
3x20 unit

- Mengontrol intake
cairan - Memeberikan
insulin pada IM
sejumlah 24 IU

- Berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam mengontrol
intake cairan
Senin, 07 2 - Mengkaji keadaan - Klien bernafas
januari 2019 jalan napas pasien membutuhkan
08.10 bantuan ventilator.
- Melakukan Terdengar suara
penghisapan lender ronchi pada paru
(sunction)
- Pasien tampak
nyaman setelah
dilakukan sunction,
sekret berwarna
kuning, kental,
- Mengatur klien
cukup baanyak
dengan posisi
semi fowler - Pasien tampak
nyaman dengan
- Memberikan terapi posisi semi fowler
oksigen melalui
ventilator. - Pasien bernafas
menggunakan alat
bantu ventilator
mode ventilator
mode pressure
control ventilation
FiO2 75 % , PEEP
6, RR 12 : 12, PC :
15, Ps : 12, trigger :
6
 Senin, 07 3 - Mengkaji faktor - Pasien bedrest selama
januari 2019 yang menyebabkan menjalani perawat di
08.20 pasien kekakuan Rumah Sakit.
otot
- Tek. Darah : 161/81
- Mengkaji TTV
Nadi :64x/ menit
Pernafasan:24x/ menit
Suhu tubuh : 370 C
- Memposisikan head
- Posisi tidur pasien
up
semi fowler 300

- Melatih ROM pasif

oleh fisioterapis - Pasien memiringkan
badannya ke kiri
dan ke kanan
dengan bantuan
fisioterapis
Selasa, 08 1 - Memonitor kadar gula - Kadar gula darah
januari 2019 darah dengan setelah dicek GDS
melakukan cek GDS
09.00 - Memberikan terapi sejumlah 404
insulin 24 IU - Pada ekstremitas
kanan secara IM
- Memberikan insulin
2 3x20 unit
- Memeberikan
- Mengontrol intake
cairan insulin pada IM
sejumlah 24 IU

Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
mengontrol intake
cairan
Selasa, 08 2 - Mengkaji keadaan - Klien bernafas
januari 2019 jalan napas pasien membutuhkan
09.15 bantuan ventilator.
- Melakukan Terdengar suara
penghisapan lender ronchi pada paru
(sunction)
- Pasien tampak
nyaman setelah
dilakukan sunction,
sekret berwarna
kuning, kental,
- Mengatur klien
cukup baanyak
dengan posisi
semi fowler - Pasien tampak
nyaman dengan
- Memberikan terapi posisi semi fowler
oksigen melalui
ventilator - Pasien bernafas
menggunakan alat
bantu ventilator
mode ventilator
mode pressure
control
 Selasa, 08 3 - Mengkaji faktor - Pasien bedrest selama
januari 2019 yang menyebabkan menjalani perawat di
09.30 pasien kekakuan Rumah Sakit.
otot

- Mengkaji TTV dan Tek. Darah : 161/81

melakukan cek lab Nadi :64x/ menit
rutin dengan darah Pernafasan:24x/ menit
rutin Suhu tubuh : 370 C
Hiperglikemi 6,7
- Memposisikan head
- Posisi tidur pasien
up
semi fowler 300

- Melatih ROM pasif

- Pasien memiringkan
oleh fisioterapis dan
badannya ke kiri dan
emeberikan terapi
ke kanan dengan
dengan infrared
- bantuan fisioterapis
- Serta memberikan
terapi sinar infrared
3 Rabu, 09 1 - Memonitor kadar gula - Kadar gula darah
januari 2019 darah dengan setelah dicek GDS
melakukan cek GDS
15.00 sejumlah 394
- Memberikan insulin
3x20 unit
- Memeberikan
insulin pada IM
- Mengontrol intake
sejumlah 20 IU
cairan

- Berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam mengontrol
intake cairan
Rabu, 09 2 - Mengkaji keadaan - Klien bernafas
januari 2019 jalan napas pasien membutuhkan
15.15 bantuan ventilator.
- Melakukan Terdengar suara
penghisapan lender ronchi pada paru
(sunction)
- Pasien tampak
nyaman setelah
dilakukan sunction,
sekret berwarna
kuning, kental,
- Mengatur klien
cukup baanyak
dengan posisi
semi fowler - Pasien tampak
nyaman dengan
- Memberikan terapi posisi semi fowler
oksigen melalui
ventilator - Pasien bernafas
menggunakan alat
bantu ventilator
mode ventilator
mode pressure
control
Rabu, 09 3 - Mengkaji faktor - Pasien bedrest selama
januari 2019 yang menyebabkan menjalani perawat di
15.30 pasien kekakuan Rumah Sakit.
otot

- Mengkaji TTV Tek. Darah : 161/81

Nadi :64x/ menit
Pernafasan:24x/ menit
Suhu tubuh : 370 C
- Memposisikan head
up
- Posisi tidur pasien
semi fowler 300