Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR PELAYANAN

Wajib Terisi Semua


PUSTU : TANA-TANA
BLN/THN :

No. Tanggal Nama Kunjungan Nomor BPJS TD BB TB Keluhan Terapi


LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN …………………… TAHUN 2017

Nama Faskes : UPT Dinkes Polongbangkeng Selatan


Alamat : Jl. Veteran Kel. Pa’bundukang Telp. 0418-324510 Takalar
No. Tanggal No. Kartu Peserta Nama Peserta Diagnosa Dirujuk TTD. Pasien
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN …………………… TAHUN 2017

Anda mungkin juga menyukai