ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

HK.02.07/II.3/4178A/2014 00 1/2
RSK.Dr. TADJUDDIN CHALID DITETAPKAN OLEH
MAKASSAR DIREKTUR UTAMA,

TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 27 OKTOBER 2014
OPERASIONAL
(SPO) dr.H.KAMAL ALI PARENGRENGI,M.Kes
NIP 196108121990031002

PENGERTIAN : Asesmen awal pasien rawat inap adalah rangkaian prosedur

yang harus dilakukan pada saat awal pasien masuk di rawat
inap.

TUJUAN : Agar pasien mendapatkan pelayanan rawat inap yang tepat

sesuai dengan kebutuhannya
KEBIJAKAN : SK Direktur Utama Nomor: HK.02.04/II.3.3/3821/2014
tentang Assesmen Pasien.

PROSEDUR : 1. Pasien yang rawat inap dapat melalui :

Poliklinik Rawat Jalan dikirim oleh dokter poli pagi
hari.Instalasi Gawat Darurat,di kirim oleh dokter IGD
2. Sampai di ruang perawatan perawat memverifikasi
identitas pasien (nama,tanggal lahir,alamat, jenis kelamin)
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
3. Pasien rawat inap yang dari IGD dan Poliklinik, dokter dan
perawat melakukan asesmen awal sesuai format rekam
medis
4. Perawat melakuksmen assesmen awal keperawatan yang
berisi:
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum dan status vital
e. Pemeriksaan fisis
f. Keadaan psikologis
g. Keadaan sosial
h. Penilaian nyeri
i. Penilaian resiko jatuh
j. Penilaian status giz
5. Dokter melakukan assesmen yang berisi
a. Assesmen identitas pribadi
b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
d. Assesmen keadaan umum
e. Pemeriksaan fisis
f. Care plan
 ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

NO.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:

RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID HK.02.07/11.3/4180A/2014 00 2/2
MAKASSAR

6. Dari assesmen awal perawat dan dokter membuat

diagnosis awal keperawatan dan medis
7. Dibuat rencana dan tindakan keperawatan,kolaborasikan
dengan dokter yang merawat untuk tindakan medis,
pemberian terapi dan tindakan selanjutnya atau kolaborasi
dengan tim medis lain bila di perlukan
8. Assesmen pasien dilakukan pada semua temuan diluar
rumah sakit , dikaji ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap untuk memperbarui atau mengulang
bagian bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari
30 hari
9. Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan assesmen
rencana kepulangan (discharge planning) pada saat
assesmen awal. Assesmen mencakup inisial asesmen
pasien harus dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter
dan perawat yang bertanggung jawab dimana pasien
dirawat pertama kali, harus terisi dalam 24 jam setelah
pasien dinyatakan dirawat.
10. Ditulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di
berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal
24 jam sejak pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
lebih baik karena kondisi pasien
11. Seluruh hasil assesmen ditulis dalam status rekam medis
pasien.

UNIT TERKAIT : 1. Semua SMF di lingkup RS.

2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat inap
4. ICU
 ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

NO.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:

RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID HK.02.07/11.3/4180A/2014 00 2/2
MAKASSAR