BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2013

UNIVERSITAS HALUOLEO

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH:
SITTI RAHMADANI S.
K1A1 09 021

SUPERVISOR
dr. JUNUDA RAF, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO/
RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHOESODO
KENDARI
2013
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI

Khusus Kepanitraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Sitti Rahmadani Saranani, S. Ked

Nama Pasien : Tn. I

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar).

No. Status / No. Reg :

Masuk RS : April 2013

Nama : Tn. I

Jenis kelamin : Laki – laki TTL : Mandar, 4 Oktober 1981

Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Mandar

Pekerjaan/sekolah : - / S1

Alamat / No.Telepon : Jalan Bunga Matahari

Dikirim Oleh : Orang Tua

Dokter yang mengobati : dr. Jimmy

Diagnosa sementara : Skizofrenia paranoid (waktu pasien masuk)

Gejala-gejala utama : mengamuk, memukul adik

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : pasien gelisah dan mengamuk hingga memukul
adiknya sendiri

B. Riwayat gangguan sekarang :

- Keluhan dan gejala : pasien mengamuk dan melakukan kekerasan

terhadap adiknya akibat merasa terganggu dengan adik yang malas ke sekolah.
Tindakan kekerasan ini juga didasari oleh ketakutan – ketakutan pasien akibat
sering mendengar bisikan – bisikan dan melihat penampakan orang yang
sudah meninggal. Pasien merasa akan dicelakai oleh bisikan dan penampakan
tersebut.
- Hendaya / disfungsi
Hendaya sosial : pasien lebih sering berdiam diri di rumah, dan
kurang bersosialisasi dengan anggota keluarga maupun tetangga.

Hendaya pekerjaan : pasien sudah tidak bekerja lagi

Hendaya waktu senggang : pasien tidak dapat menikmati waktu

senggangnya karena selalu merasa ketakutan

- Faktor stresor psikososial : ada, yaitu pasien sudah tidak bekerja lagi
akibat kontrak kerja di Balikpapan telah berakhir.
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : pada tahun 2012, pasien pernah mengalami hal yang sama,
namun sempat menghilang. Gejala kembali dialami pada awal 2013

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

1. Penyakit Fisik : -

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : ganja ( sejak tahun 2010 sampai 2012)

3. Riwayat Gangguan psikiatrik sebelumnya : halusinasi penglihatan dan pendengaran

pada tahun 2012
D. Riwayat kehidupan pribadi : os lahir normal, ditolong bidan. Os merupakan anak ketiga
dari 4 bersaudara [♀,♂,♀,♂ ]. Pendidikan terakhir S1. Pernah bekerja di perusahaan minyak
di Balikpapan dengan gaji yang cukup besar. Os menikah di Balikpapan dan telah memiliki 1
orang anak laki-laki. Setelah kontrak kerjanya selesai, os kembali ke Kendari dan berusaha
mencari pekerjaan, namun tidak ada perusahaan yang mampu membayar gaji seperti di
Balikpapan.

E. Riwayat kehidupan keluarga : Hubungan dengan saudara baik. Riwayat keluhan yang
sama pada keluarga tidak ada.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien mengakui dirinya sakit dan perlu
berobat

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : laki-laki 32 tahun, wajah sesuai umur, tidak terfiksasi. Ekspresi
normal, pakaian cukup rapi, kebersihan diri terjaga.

2. Kesadaran : compos mentis, tidak berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4. Pembicaraan : verbal baik

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif,

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. Mood : euthymia

2. Afek : sesuai

3. Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : cukup
2. Daya Konsentrasi : tidak ada ganguan
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
4. Daya ingat: baik
5. Pikiran abstrak : tidak terganggu
6. Bakat kreatif : menyanyi dan bermain musik
7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak dibantu orang lain
 D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi: ada, halusinasi visual dan auditorik

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran :

a. Produktifitas : pasien menjawab secara spontan selama wawancara

b. Kontinuitas : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara relevan, teratur

dan sesuai dengan topik

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : tidak ada perusahaan yang sanggup membayar gajinya seperti

saat masih bekerja di Balikpapan

b. Waham : tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls : terganggu

G. Daya Nilai :

1. Norma Sosial : tidak terganggu

2. Uji daya nilai : tidak terganggu

3. Penilaian realitas : tidak dapat dinilai

H. Tilikan (insight) : 6

I. Taraf dapat dipercaya : echt

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

1. Status General :

Kesadaran : Compos mentis

 Keadaan umum : Baik
Tanda vital
 Tekanan darah :120/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 96 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 0C
Kepala : Normochepal

Mata : pupil isokor, Ø 2,5 mm

Sistem kardiovascular : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Sistem musculoskeletal: Tidak ditemukan kelainan

Sistem gastrointestinal: bising usus (+) normal

Sistem urogenital : Tidak diperiksa

Gangguan khusus : Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologis :

Dalam batas normal

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara
singkat)

Laki – laki 32 tahun, MRS dengan keluhan mengamuk, dan memukuli adik sendiri.
Terdapat hendaya dalam sosial, pekerjaan dan waktu senggang. Terdapat ganguan isi pikiran
berupa halusinasi audiovisual, terdapat preokupasi bahwa tidak ada yang sanggup membayar
gajinya. Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ – III)

 Aksis I : - ditemukan halusinasi audiovisual

 ditemukan waham kejar
F.20.0 skizofrenia paranoid
  Aksis II : tidak ada
 Aksis III : tidak ada
 Aksis IV : masalah pekerjaan
 Aksis V : saat pertama masuk : GAF 60-51, gejala sedang, disabilitas ringan
Sekarang : GAF 80-71, gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik : adanya ketidakseimbangan neurotransmitter yang patologik

Psikologik : terdapat hendaya berupa halusinasi audiovisual dan waham

kejar

Sosiologik : terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan pekerjaan

VII. PROGNOSIS :

Faktor pendukung : - gejala positif menonjol berupa waham dan halusinasi

Faktor penghambat : pasien belum memiliki pekerjaan tetap

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia adalah gangguan psikotik menetap yang mencakup gangguan pada

perilaku, pikiran, emosi dan persepsi. Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik,
pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri
buruk. Orang-orang dengan skizofrenia menunjukkan kemunduran yang jelas dalam fungsi
pekerjaan dan sosial. Mereka mungkin mengalami kesulitan mempertahankan pembicaraan,
membentuk pertemanan, mempertahankan pekerjaan, atau memperhatikan kebersihan pribadi
mereka. Namun demikian tidak ada satu pola perilaku yang unik pada skizofrenia, demikian
pula tidak ada satu pola perilaku yang selalu muncul pada penderita skizofrenia.

Penderita skizofrenia mungkin menunjukkan waham, masalah dalam pikiran asosiatif,

dan halusinasi, pada satu atau lain waktu, namun tidak selalu semua tampil pada saat
bersamaan. Dalam beberapa kasus, skizofrenia menyerang manusia usia muda antara 15
hingga 30 tahun, tetapi serangan kebanyakan terjadi pada usia 40 tahun ke atas. Skizofrenia
bisa menyerang siapa saja tanpa mengenal jenis kelamin, ras, maupun tingkat sosial ekonomi.

Skizofrenia tidak bisa disembuhkan sampai sekarang. Tetapi dengan bantuan Psikiater
dan obat-obatan, skizofrenia dapat dikontrol. Pemulihan memang kadang terjadi, tetapi tidak
bisa diprediksikan. Dalam beberapa kasus, penderita menjadi lebih baik dari sebelumnya.
Keringanan gejala selalu nampak dalam 2 tahun pertama setelah penderita diobati, dan
berangsur-angsur menjadi jarang setelah 5 tahun pengobatan. Pada umur yang lanjut, di atas
40 tahun, kehidupan penderita skizofrenia yang diobati akan semakin baik, dosis obat yang
diberikan akan semakin berkurang, dan frekuensi pengobatan akan semakin jarang.Peranan
Psikolog juga sangat penting dan mendukung penanganan penderita skizofrenia melalui
psikotherapy dengan CBT : Cognitive Behavior Therapy yang menggunakan berbagai teknik.

Skizofrenia paranoid merupakan salah satu tipe dari enam jenis skizofrenia dalam
Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-III) diberi kode diagnosis
F20.0. Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak yang dapat
melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan,
emosi dan perilaku. Keyakinan irasional bahwa dirinya seorang yang penting (delusi
grandeur) atau isi pikiran yang menunjukkan kecurigaan tanpa sebab yang jelas, seperti
bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud mencelakainya. Para penderita
skizofrenia tipe paranoid secara mencolok tampak berbeda karena delusi dan halusinasinya,
sementara keterampilan kognitif dan afek mereka relatif utuh. Mereka pada umumnya tidak
mengalami disorganisasi dalam pembicaraan atau afek datar. Mereka biasanya memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan penderita tipe skizofrenia lainnya, Durand, dkk
(2007).

Ciri utama skizofrenia tipe paranoid ini adalah adanya waham yang mencolok atau
halusinasi auditorik dalam konteks terdapatnya fungsi kognitif dan afek yang relatif masih
terjaga, sedangkan katatonik relatif tidak menonjol. Waham biasanya adalah waham kejar
atau waham kebesaran, atau keduanya, tetapi waham dengan tema lain (misalnya waham
cemburu, keagamaan, atau somatisasi) mungkin juga muncul. Halusinasi juga biasanya
berkaitan dengan tema wahamnya,

Kriteria Diagnostik Skizofrenia Paranoid :

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yaitu harus ada sedikitnya satu
gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih, bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
1) “Thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya.
“Thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal), dan “Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar
ke luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
2) “Delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of influence” = waham tentang
dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of
passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu
kekuatan dari luar, (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus).
“Delusional perception”= pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
3) Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di antara
mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara
halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
4) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
mahluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
5) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-
valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-
minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
 6) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme.
7) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
8) Simtom-simtom “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi
atau medikasi neuroleptika.
 Adanya gejala – gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal)
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri( self absorbed attitude), dan
penarikan diri secara sosial.

Sebagai tambahan :
a. halusinasi atau waham harus menonjol :
o suara-suara halusinasi yg mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik.
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol.
o Waham hampir setiap jenis, seperti ; waham dikendalikan,
waham kejar, waham curiga yang paling khas.
b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak menonjol.
IX. RENCANA TERAPI :

Psikofarmaka :

- Chlorpromazine 2 X 1
- Haloperidol 2X1

Psikoterapi : supportif

Terapi Suportif berguna dalam membina kepercayaan pasien kepada dokter sehingga mau
menceritakan masalahnya dan juga mau menjalani terapi dengan baik. Selain itu juga
membantu hubungan pasien dengan orang-orang disekitarnya serra membuat pasien mau
sembuh serta kembali pada kehidupan normal

Sosioterapi :

 Setelah pemulangan pasien, hal yang paling penting adalah proses pemulihan
baik durasi dan dan strategi dalam menurunkan stress serta mengatasi masalah
dan pelibatan kembali pasien ke dalam aktivitas keluarga.
 Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan
dalam kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi
sosial, meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan hubungan dengan
orang-orang disekitar pasien.

X. FOLLOW UP :

1. Rabu , 1 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 96 x / menit

S ; 36,6 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)

2. Kamis, 2 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang
Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)

3. Jumat , 3 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)

4. Sabtu , 4 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)

5. Minggu, 5 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 92 x / menit

S ; 36,7 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)

6. Senin, 6 Mei 2013

TD : 120/70 mmHg N : 96 x / menit

S ; 36,7 ºC P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (-)