SIP. 076/Dinkes/SIP-D/III/2015/445 Jl. Datuk Laksamana No. 21 RT/RW: 001/004 Daik, Kab. Lingga Prov. Kepulauan Riau
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Dokter : ……………………………………………………………………….. Menerangkan bahwa : Nama : ……………………………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. Perlu beristirahat karena sakit, selama ….………………………………(………………) hari, terhitung tanggal ………………………………..s/d………………………………………….. Harap yang berkepentingan maklum. Daik, ……………………………