Anak Lampiran 3

Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama Lengkap

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut
11. Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

)
x Coret yang tidak perlu
II. Pendidikan
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NAMA SEKOLAH / PERGURUAN STTB / IJAZAH GELAR
NO TINGKAT AKREDITASI TEMPAT
TINGGI NOMOR TANGGAL PEJABAT DEPAN BELAKANG
PENANDATANGAN

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA NOMOR TEMPAT INSTITUSI
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI PENYELENGGARA
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
INSTANSI / MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN GAJI POKOK PEJABAT
PERUSAHAAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI NOMOR TANGGAL
PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NONAMA BINTANG / LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERIKAN
NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
PEKERJAAN / STATUS TANGGAL
TEMPAT, PERUSAHAAN AKTE NIKAH MENIKAH / STATUS
NO. NIK NIP NAMA POSISI PERKAWINA
TANGGAL LAHIR / INSTANSI / AKTE CERAI CERAI / HIDUP
JABATAN N MENINGGAL

2. Anak
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS
JABATAN HIDUP
 3. Orang Tua Kandung
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS
JABATAN HIDUP

4. Saudara Kandung

NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS
JABATAN HIDUP
 5. Bapak/Ibu Mertua
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS
JABATAN HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
MULAI SELESAI
VII. KETERANGAN LAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURTA KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................., .......................................................
Yang membuat,

( ................................................................... )

RHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.