PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN STATUS GIZI DAN KEPATUHAN MENGKONSUMSI

TABLET BESI (Fe) DENGAN KEJADIAN ANEMIA DI PUSKESMAS
CIRIMEKAR KABUPATEN BOGOR TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ibu :…………………………………….

Tgl. Lahir/Umur : …………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………….

Pekerjaan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Bahwa saya telah mendapat penjelasan dan memahami yang akan dilakukan oleh

Ristianti Agustin, dari Program D IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jakarta III.

Saya bersedia dan mau serta ikhlas tanpa ada paksaan berpartisipasi menjadi

responden.

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk digunakan seperlunya.

Bogor, ………………2019

Mengetahui,

Saksi Responden

(…………………..) (……………………….)
 LEMBAR KUESIONER
Hubungan Status Gizi dan Kepatuhan Mengkonsumsi Tablet Besi (Fe)
dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Tanggal : …………………………………….

Kode : …………………………………….

A. Karakteristik Umum

Berilah tanda check (√) pada pilihan yang sesuai

1. Usia ibu saat ini?

□ 20 tahun – 35 tahun

□ kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

2. Apakah pedidikan terakhir ibu ?

□ Tidak tamat SD/SD/SMP

□ SMA/Perguruan Tinggi

3. Berapa jumlah kehamilan ibu termasuk yang meninggal dan keguguran?

□ 1 kali □ 5 kali atau lebih

□ 2-4 kali

B. Kepatuhan Ibu Hamil dalam Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah (Fe)

Berilah tanda check (√) pada pilihan yang sesuai

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Ibu hamil meminum tablet Fe setiap hari

2 Ibu hamil mengeluh mual saat atau setelah meminum

tablet Fe

3 Ibu hamil meminum tablet Fe dengan air putih

4 ibu hamil meminum tablet Fe bersamaan dengan

vitamin C?

5 Jika tablet Fe habis sebelum kunjungan hamil

dipuskesmas, maka ibu hamil tidak meminum tablet Fe

hingga kunjungan hamil berikutnya

6 Selama mengkonsumsi tablet Fe ibu hamil mengalami

perubahan pada warna feses (tinja)

7 Setiap hari ibu hamil meminum tablet Fe pada malam

hari

8 Ibu hamil menghabiskan semua tablet Fe yang

diberikan oleh tenaga kesehatan

9 Apa selama hamil ibu dianjurkan meminum Fe, satu

tablet sehari

10 Terkadang ibu hamil lupa meminum tablet Fe

11 Ibu meminum tablet Fe dengan teh, susu, kopi, air

sirup, buah, dll

12 Ibu hamil meminum tablet Fe secara teratur tanpa atau

dengan diingatkan oleh keluarga

13 Ibu hamil yakin dengan manfaat meminum tablet Fe

14 Ibu hamil meminum tablet Fe tidak melebihi dosis yang

telah dianjurkan

15 Ibu hamil pernah mendapat informasi tentang tablet Fe